康晉梅

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

尿毒癥患者由于存在鈣磷代謝紊亂，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，易發(fā)生骨折。其中，髖部骨折由于位置特殊，愈合困難，需長(zhǎng)期臥床的特點(diǎn)，護(hù)理難度較大。我科自2009年6月至2011年7月共收治尿毒癥髖部骨折患者33例，均在全麻下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過(guò)系統(tǒng)全面的護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組 33例患者中，男13例，女20例，年齡51～83歲，平均66.5歲。其中腹膜透析患者7例，血液透析患者26例。腹膜透析患者透析液用量42～70 L/W；血液透析患者每周透析2～3次，4小時(shí)/次，透析時(shí)間3～15年。股骨頸骨折 27例，粗隆間骨折6例。合并糖尿病15例，冠心病31例，均伴有不同程度的腎性高血壓和腎性貧血。所有患者均行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后1年內(nèi)因腦血管意外死亡2例，無(wú)失訪病例，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，29例患者術(shù)后3～9個(gè)月恢復(fù)生活自理、Harris評(píng)分≥90分（≥90分為優(yōu)良），優(yōu)良率達(dá)87.8%。2例Harris評(píng)分＜90分。

2 護(hù)理

2.1 全面評(píng)估患者病情 尿毒癥患者并發(fā)癥較多，尤其透析時(shí)間較長(zhǎng)者往往病史復(fù)雜，身體狀況差，對(duì)手術(shù)耐受力差。因此，在術(shù)前充分采集患者病史，傾聽患者的不適主訴并詳細(xì)查體，了解一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、用藥史、主要陽(yáng)性檢查結(jié)果及陽(yáng)性體征等。對(duì)糖尿病患者需要掌握近期血糖和降糖藥物的使用情況。

2.2 心理護(hù)理 尿毒癥患者普遍存在一定的心理障礙［1，2］，主要有消極厭世、焦慮恐懼、異常暴躁等，除尿毒癥本身帶給患者不良的身體體驗(yàn)外，由此引起的社會(huì)關(guān)系變化，家庭矛盾，經(jīng)濟(jì)困難，喪失工作能力，對(duì)生活未來(lái)失去信心等更成為影響患者心理障礙的主要因素。而在髖部骨折發(fā)生后，原來(lái)存在的問(wèn)題往往因此加重，心理問(wèn)題也隨之凸顯出來(lái)。對(duì)此，我們安排溝通能力好的護(hù)士做責(zé)任護(hù)士，多與患者交流，多關(guān)心患者，適當(dāng)贊美患者的得意之處，往往能夠提高其生活興趣和治療信心。此外，介紹有同患尿毒癥或相似經(jīng)歷、相同愛好的患者認(rèn)識(shí)交談。33例患者均不同程度的減少了自卑感，增強(qiáng)了認(rèn)同感。

2.3 疼痛護(hù)理 疼痛可影響患者睡眠，使其對(duì)治療效果產(chǎn)生顧慮，并對(duì)繼續(xù)配合治療失去信心。根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適、正確的體位。告知患者及家屬減輕和避免疼痛的方法，如聽音樂(lè)、分散注意力等放松方法?；颊呷朐汉蠹词褂锰弁匆曈X模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale,VAS）進(jìn)行評(píng)估。33例患者VAS評(píng)分均≥4分，故在術(shù)前1天至術(shù)后2周，遵醫(yī)囑每日予口服鎮(zhèn)痛藥1到2次，以緩解癥狀。術(shù)后2周再次評(píng)估，29例患者VAS評(píng)分≤3分，遵醫(yī)囑停止鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于規(guī)律鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分仍≥4分，且影響睡眠的患者，予口服催眠藥促進(jìn)入睡，達(dá)到了良好效果。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 深靜脈血栓的預(yù)防 血液透析患者術(shù)前1天采用無(wú)肝素透析，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后1周仍采用無(wú)肝素透析模式，同時(shí)為達(dá)到足夠的透析充分性，增加了透析次數(shù)。1周后恢復(fù)使用低分子肝素抗凝透析。術(shù)后2天鼓勵(lì)患者做適當(dāng)功能鍛煉，采用股四頭肌等長(zhǎng)舒縮，踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)自主屈伸運(yùn)動(dòng)的方式。同時(shí)注意觀察患肢末梢循環(huán)，詢問(wèn)患者感覺有無(wú)異常，皮溫有無(wú)變化，發(fā)現(xiàn)肢體末端麻木、刺痛和皮溫下降時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4.2 壓瘡的預(yù)防 髖部骨折后患者活動(dòng)受限，需長(zhǎng)期臥床，而疼痛、外固定等使患者不便變動(dòng)體位，容易發(fā)生壓瘡［3］。我們建立專門的翻身登記本，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，協(xié)助患者2 h翻身1次，翻身同時(shí)清理床單位，保持患者皮膚干燥清潔，床單無(wú)皺褶無(wú)異物，防止局部受壓。

2.4.3 肺感染的預(yù)防 尿毒癥患者本身存在免疫功能受損，髖部骨折后的長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺感染，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，翻身同時(shí)拍背。進(jìn)行健康教育，注意通風(fēng)保暖，限制探視人員。

2.4.4 泌尿系感染的預(yù)防 術(shù)后2天內(nèi)拔除尿管，減少感染，不能自主排尿者于次日再次留置尿管，但仍在3天內(nèi)拔除。囑患者保持會(huì)陰清潔，嚴(yán)密觀察尿管及引流尿液情況，查看有無(wú)尿液混濁、引流不暢等，同時(shí)詢問(wèn)患者尿道有無(wú)刺痛，灼燒感，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.5 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后2天開始床上功能鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)舒縮，踝關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)自主屈伸運(yùn)動(dòng)。尿毒癥患者由于存在腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，因此下地訓(xùn)練應(yīng)較普通人群推遲。33例患者中29例1～2周后在家屬或護(hù)理人員攙扶下扶床站立，逐步由扶拐杖行走到放棄拐杖。期間每日規(guī)律口服促骨吸收和礦化藥物治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)給予必要的鼓勵(lì)支持，術(shù)后3～9個(gè)月恢復(fù)生活自理、Harris評(píng)分≥90分（≥90分為優(yōu)良），優(yōu)良率達(dá)87.8%。另2例患者及家屬依從性均差、未能配合康復(fù)訓(xùn)練，Harris評(píng)分＜90分。

2.6 飲食指導(dǎo) 所有患者均給予低鹽低脂飲食，鼓勵(lì)魚肉、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，并減少香蕉、西紅柿等含鉀高和海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等含磷高的食物攝入，同時(shí)定期復(fù)查電解質(zhì)、腎功能，血鈣、血磷，防止高鉀血癥、高磷血癥等。傳統(tǒng)的尿毒癥患者食譜限制了大豆類食物的攝入，然而天津地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)中豆制品占重要比重，過(guò)度限制可能引起患者食欲的下降，加重營(yíng)養(yǎng)不良；而且尿毒癥患者殘余腎功能很少，許多患者已無(wú)尿，豆類食物增加的腎臟負(fù)擔(dān)并不會(huì)對(duì)已規(guī)律透析的尿毒癥患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響。反之，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致傷口愈合減慢、感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。我科經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)［4］，并結(jié)合本地實(shí)際和尿毒癥行腎替代治療患者的特殊性，認(rèn)為一定量的豆類飲食可提高患者食欲，有助于改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.7 出院指導(dǎo) 尿毒癥患者髖部骨折后肢體功能恢復(fù)較慢，且需要長(zhǎng)期正確的指導(dǎo)。33例患者均與我科建立隨訪關(guān)系。每周電話隨訪1次，每2月進(jìn)行1次院內(nèi)隨訪，隨訪時(shí)仍對(duì)患者進(jìn)行Harris評(píng)分，糾正不正確的習(xí)慣，并根據(jù)情況調(diào)整康復(fù)治療方案。

3 小結(jié)

尿毒癥患者由于腎功能嚴(yán)重受損，骨營(yíng)養(yǎng)不良，易發(fā)生髖部骨折，且由于存在較多的并發(fā)癥，護(hù)理難度增加。我科在實(shí)踐中總結(jié)這些特殊性，借鑒了“三H”護(hù)理模式，全面了解患者情況，從身體、心理兩方面，對(duì)患者實(shí)施包括疼痛護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等在內(nèi)的全面細(xì)致的護(hù)理，并通過(guò)認(rèn)真地堅(jiān)持院外指導(dǎo)，使患者并發(fā)癥發(fā)生率下降，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度良好，有效改善患者預(yù)后。

〔1〕張?jiān)破迹π×?血液透析患者希望水平與焦慮、抑郁情緒的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（12）：1062.

〔2〕Sik Lányi C，Laky V，Tilinger A，et al.Developing multimedia software and virtual reality worlds and their use in rehabilitation and psychology[J].Stud Health Technol Inform，2004，105：273.

〔3〕秦志敏，劉曉霞.老年骨科患者術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)藥，2009，31（13）：1669.

〔4〕傅文錄，李雪梅.心理、飲食和運(yùn)動(dòng)在慢性腎病蛋白尿中的治療價(jià)值[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（4）：289.