李營(yíng)單丹

（天津市天和醫(yī)院，天津 300050）

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率明顯上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠發(fā)生率達(dá)0.45‰［1］。臨床常用于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療后行清宮術(shù)，但部分患者清宮術(shù)中出血約 200～300 mL［2］，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和操作困難。我院2009年1月至2011年1月收治23例子宮切口妊娠行清宮術(shù)患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組23例患者，年齡22～44歲，11例有2次剖宮產(chǎn)史，距前次剖宮產(chǎn)間隔2～14年，閉經(jīng)47～59天，23例患者均有不規(guī)則陰道出血，出血持續(xù)時(shí)間12.1～49.3 h，平均24.1 h。 血 β-HCG 20 179～22 178 mIU／mL，B 超檢查確診為子宮切口妊娠。

1．2 治療方法 患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療后，血β-HCG降至 2 810～3 190 mIU／mL，3～7天內(nèi)經(jīng) B超引導(dǎo)行負(fù)壓清宮術(shù)，術(shù)中在B超引導(dǎo)下于子宮下截瘢痕處壓迫可溶消炎止血紗布（20 mm×10 mm）。

1．3 結(jié)果 21例術(shù)中出血 20～45 mL，2例術(shù)中出血量 50～60 mL。出血時(shí)間2～15 min。所有患者術(shù)后陰道出血3～7天停止，超聲監(jiān)測(cè)放置可溶止血紗布全部吸收，切口瘢痕愈合良好，康復(fù)出院。出院時(shí)血β-HCG降至105～208 mIU∕mL。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組11例患者有2次剖宮產(chǎn)史，入院后均出現(xiàn)焦慮恐懼心理，擔(dān)心因出血多切除子宮危及生命，喪失生育能力等。護(hù)士通過(guò)健康宣教詳細(xì)講解手術(shù)的必要性及微創(chuàng)治療過(guò)程，采用個(gè)性化心理護(hù)理措施例如醫(yī)護(hù)人員采用幻燈形式講解手術(shù)流程，請(qǐng)即將出院的患者講解親身感受等。以消除患者的顧慮，使其積極配合治療和護(hù)理，減輕了心理負(fù)擔(dān)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備可溶止血紗布，3～10號(hào)宮頸擴(kuò)張器，5～7號(hào)吸管，碘伏消毒液，宮頸填塞沙條等。調(diào)試負(fù)壓吸引裝置于正常使用狀態(tài)。搶救車(chē)等物品處于備用狀態(tài)，隨時(shí)做好開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備。

2.2.2 體位的護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后核對(duì)患者身份，以留置針建立靜脈通道。用約束帶固定輸液處上肢，保證輸液通暢。協(xié)助患者采取膀胱截石位，用寬約束帶固定，以免術(shù)中不自主活動(dòng)影響和污染手術(shù)視野。巡回護(hù)士告知患者術(shù)中處于放松狀態(tài)不可隨意挪動(dòng)臀部，以防子宮穿孔。

2.2.3 術(shù)中配合 吸管進(jìn)入宮腔后，巡回護(hù)士開(kāi)啟負(fù)壓吸引器，負(fù)壓嚴(yán)格控制在50.5～60.5 kPa，配合醫(yī)生吸宮過(guò)程負(fù)壓緩慢下降，動(dòng)作輕柔。防止負(fù)壓過(guò)高，切口瘢痕處肌壁薄弱，易發(fā)生子宮穿孔。吸管出宮頸口見(jiàn)活動(dòng)性出血，用紗布擦凈宮頸口血及殘余物。在B超引導(dǎo)下迅速傳遞可溶止血紗布，將其壓迫于子宮下截瘢痕處。

2．2.4 監(jiān)測(cè)出血量 出血量的計(jì)算用小無(wú)菌紗布置于陰道后穹窿，每30 s更換1次直到出血停止，用天平測(cè)量出血量并記錄出血時(shí)間。2例陰道出血50～60 mL，即刻肛門(mén)放置米索前列醇1片，5 min后血止。23例患者術(shù)后平均出血量27 mL，手術(shù)順利。

2.2.5 密切觀察病情 本組2例患者因術(shù)中牽拉宮頸及過(guò)度緊張出現(xiàn)低血壓及心率加快。表現(xiàn)為頭暈﹑胸悶﹑惡心嘔吐﹑面色蒼白。立即通知醫(yī)生，給予氧氣吸入，緩慢滴注縮宮素。建立第2條靜脈通路，迅速給予50%葡萄糖，能量合劑等。經(jīng)及時(shí)治療護(hù)理，術(shù)后觀察患者1 h，生命體征恢復(fù)正常，陰道出血26～32 mL，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，安返病房。

2．3 出院指導(dǎo) 對(duì)患者及家屬進(jìn)行流產(chǎn)后保健知識(shí)教育，術(shù)后1個(gè)月禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)及盆浴，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，出院定期監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況。無(wú)生育要求者做好避孕，有生育要求者術(shù)后避孕8個(gè)月后可考慮再次妊娠，如再次妊娠應(yīng)盡早到醫(yī)院保胎治療，維持至妊娠3個(gè)月后。

3 小結(jié)

子宮動(dòng)脈栓塞是子宮切口妊娠有效治療手段。但面對(duì)栓塞后清宮術(shù)中出血往往措手不及。術(shù)前充分的心理護(hù)理，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作配合，嚴(yán)密的病情觀察等護(hù)理措施，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

〔1〕 Seow KW，Huang LW，1in YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Uhrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

〔2〕 張國(guó)福，王添平，谷守欣，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19（12）：938.