李 敬 尹曉東 簡(jiǎn)國(guó)艷 樊雨翔

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

樹(shù)突狀細(xì)胞（Dendritic cells，DC）是體內(nèi)最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞［1］。正常狀況下體內(nèi)DC數(shù)量很少，低于外周血單核細(xì)胞的1%，主要以不成熟狀態(tài)分布在外周組織中。不成熟DC可對(duì)外來(lái)異物進(jìn)行攝取、處理、加工。同時(shí)，在存在炎性刺激等情況下，DC分化成熟并遷移至外周淋巴結(jié)。將抗原信息以主要組織相容性抗原復(fù)合物 （Major histocompatibility complex，MHC）的方式提呈給初始T細(xì)胞，使其致敏為抗原特異性T細(xì)胞。我院在進(jìn)行腫瘤患者DC疫苗治療時(shí)，采用國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的雙側(cè)腹股溝24點(diǎn)皮內(nèi)注射技術(shù)，將107/4 mL的DC疫苗回輸患者體內(nèi)，取得了較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月我院生物治療中心接受DC疫苗治療的惡性腫瘤患者共58例，男32例，女26例，年齡47～82歲，平均62歲。DC疫苗107/4 mL，每周1次，連續(xù)3周雙側(cè)腹股溝處皮內(nèi)注射，共174例次。

1.2 方法 DC疫苗分別放入兩支2 mL一次性注射器中，每支含DC疫苗的細(xì)胞數(shù)量為0.5×107，體積為2 mL；為減少注射時(shí)對(duì)活細(xì)胞可能造成的損傷，選擇8號(hào)針頭以替代常規(guī)皮內(nèi)注射使用的4.5或5號(hào)針頭。做皮內(nèi)注射前，詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，用2 mL一次性注射器及8號(hào)針頭，抽取DC疫苗藥液2 mL，2支，排盡空氣。選擇大腿內(nèi)側(cè)靠近腹股溝處，按皮內(nèi)注射消毒法常規(guī)消毒皮膚。左手繃緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈5～15°刺入皮內(nèi)，待針頭斜面進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器，注入藥液0.1～0.2 mL，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔變大。 注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按揉。重復(fù)操作，單側(cè)12點(diǎn)；雙側(cè)同時(shí)共24點(diǎn)，表盤(pán)式注射，直徑10 cm，通常各點(diǎn)注射不是嚴(yán)格等量的；注射結(jié)束后，清理用物，按時(shí)觀察反應(yīng)，囑患者臥床休息1～2 h。

1.3 結(jié)果 在多點(diǎn)皮內(nèi)注射的174例次中，3例次因穿破皮膚導(dǎo)致失敗，15例次因操作不熟練導(dǎo)致分布不均勻未成表盤(pán)式排列，2例因患者中途拒絕改為靜脈回輸，其余均順利完成治療。

2 護(hù)理

2.1 注射前 皮內(nèi)注射前訪視患者，告知本科室已熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，經(jīng)上千例臨床病例實(shí)際操作積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，解釋皮內(nèi)注射的具體操作方法和臨床意義及其與靜脈注射的區(qū)別，如實(shí)介紹在既往治療患者中出現(xiàn)的常見(jiàn)副作用以及應(yīng)對(duì)處理方法，消除患者的懷疑及恐懼心理，并告知患者在皮內(nèi)注射過(guò)程中如實(shí)在不能忍受皮內(nèi)注射的疼痛，可以隨時(shí)放棄并選擇靜脈注射途徑，取得患者最大程度的配合。對(duì)有心臟等合并癥等患者，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意血壓、心率、呼吸頻率及體溫的變化，必要時(shí)可給予吸氧及遵囑給予藥物治療。如本文病例之一的82歲老年患者，注射前為其詳細(xì)解釋皮內(nèi)注射方式下DC細(xì)胞直接進(jìn)入免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，與傳統(tǒng)的靜脈注射需流經(jīng)血液系統(tǒng)有所區(qū)別，經(jīng)過(guò)細(xì)心教導(dǎo)，患者表示理解并愿意接受治療。注射時(shí)，向患者展示麻藥，由于患者皮膚薄且明顯緊張，采取淺進(jìn)針?lè)绞讲⑼瑫r(shí)進(jìn)行撫慰，患者自述痛感不明顯。患者于第五次回輸后晚間發(fā)熱，體溫38-38.5℃，采取物理降溫后緩解，未使用其他藥物，無(wú)其他過(guò)敏反應(yīng)，自述食欲好轉(zhuǎn)，甲床（指甲）由凹陷變?yōu)轱枬M。

2.2 注射中 皮內(nèi)注射過(guò)程中戴好口罩、帽子，戴無(wú)菌手套嚴(yán)格無(wú)菌操作；按照輸血常規(guī)方法對(duì)所注射的DC疫苗與患者身份核對(duì)無(wú)誤后行皮內(nèi)注射，先與患者做簡(jiǎn)單語(yǔ)言交流安撫，講明皮內(nèi)注射的重要性，減輕患者對(duì)皮內(nèi)注射疼痛的恐懼，待患者心情平靜后再進(jìn)行皮內(nèi)注射，操作中觀察患者有無(wú)不適，詢問(wèn)患者的感受，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持；注射結(jié)束后，棉簽按壓止血，再次消毒穿刺點(diǎn)，外貼無(wú)菌輸液貼。如患者不能進(jìn)行正常皮內(nèi)注射，可改為靜脈注射。

2.3 注射后 注射結(jié)束后，留患者觀察1 h，患者無(wú)不適主訴則治療結(jié)束。再次強(qiáng)調(diào)可能會(huì)出現(xiàn)的全身發(fā)熱，局部紅腫，過(guò)敏性皮疹以及簡(jiǎn)單的處理方法，囑下次注射時(shí)間，并留相關(guān)醫(yī)生和護(hù)士的電話，備用。皮內(nèi)注射后3天內(nèi)，每天1次電話隨訪。

3 體會(huì)

3.1 DC疫苗注射途徑對(duì)誘導(dǎo)全身性免疫應(yīng)答意義重大。長(zhǎng)期以來(lái)靜脈途徑一直是DC疫苗回輸?shù)闹饕緩剑捎陟o脈回輸?shù)腄C可能在肝、脾等處被破壞，極少數(shù)能接觸二級(jí)淋巴組織的初始T細(xì)胞，使得免疫治療效果下降。因此在DC疫苗臨床應(yīng)用中，患者體內(nèi)僅表達(dá)出低水平的腫瘤抗原特異性免疫反應(yīng)，因而總的臨床效果不滿意。

3.2 皮內(nèi)注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。注射量小，一般不超過(guò)0.2 mL。主要用于藥物過(guò)敏試驗(yàn)，預(yù)防注射等。采用雙側(cè)腹股溝24點(diǎn)皮內(nèi)注射技術(shù)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的DC疫苗皮內(nèi)注射方法，可以使DC疫苗發(fā)揮最大的療效。疼痛問(wèn)題沒(méi)有針對(duì)性的解決方法。DC疫苗多點(diǎn)皮內(nèi)注射副作用可出現(xiàn)在操作過(guò)程中或者在72 h內(nèi)，常見(jiàn)發(fā)熱，體溫在38℃左右，一般發(fā)生在注射后 5～6 h，無(wú)需特殊處理，8～12 h可自行緩解。

雙側(cè)腹股溝24點(diǎn)皮內(nèi)注射技術(shù)將107/4 mL的DC疫苗回輸患者體內(nèi)，操作中觀察患者有無(wú)不適，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持；注射結(jié)束后，棉簽按壓止血，再次消毒穿刺點(diǎn)，外貼無(wú)菌輸液貼。如不能進(jìn)行正常皮內(nèi)注射，可改為靜脈注射。

〔1〕Kim BR,Yang EK,Kim DY,et al.Generation of anti-tumour immune response using dendritic cells pulsed with carbonic anhydrase IX-Acinetobacter baumannii outer membrane protein A fusion proteins against renal cell carcinoma[J].Clin Exp Immunol，2012，167（1）：73-83.