張 瑞

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

球囊阻斷試驗(yàn)（temporary balloon occlusion，TBO）是利用帶球囊的導(dǎo)管進(jìn)行血管內(nèi)的動(dòng)脈阻斷，觀察供血部位供血情況，用以判斷手術(shù)切除或結(jié)扎動(dòng)脈的可能性。近年來頭頸外科晚期及復(fù)發(fā)性腫瘤逐漸增多，對(duì)于此類患者，挽救性手術(shù)是最佳的治療方法，不但能夠切除腫瘤，同時(shí)可以修復(fù)外形，改善生活質(zhì)量。對(duì)于頸動(dòng)脈體瘤或晚期腫瘤侵犯頸動(dòng)脈的處理，實(shí)施頸動(dòng)脈切除有著重要意義，但如缺乏有效的術(shù)前評(píng)估，術(shù)后容易并發(fā)偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。

我科于2007年與介入科合作進(jìn)行TBO試驗(yàn)，試驗(yàn)前給予充分的心理支持，試驗(yàn)中嚴(yán)密觀察生命體征，試驗(yàn)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，給予有效的護(hù)理干預(yù)?？陀^的評(píng)價(jià)了患者對(duì)于手術(shù)切除頸動(dòng)脈后的耐受程度，并以此為依據(jù)選擇合理的手術(shù)方式，保證了手術(shù)安全順利進(jìn)行。現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組16例為腫瘤侵犯頸動(dòng)脈的患者，男11例，女5例，年齡33～68歲。其中頸動(dòng)脈體瘤7例，腮腺癌復(fù)發(fā)侵犯頸動(dòng)脈1例，甲狀腺癌侵犯頸動(dòng)脈5例，口腔癌頸轉(zhuǎn)移侵犯頸動(dòng)脈1例，交感神經(jīng)鞘瘤1例，腮腺惡性淋巴瘤1例。住院天數(shù)為11～104d。

1．2 球囊阻斷試驗(yàn)的方法 該試驗(yàn)在介入科手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，治療前先肌肉注射鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)及會(huì)陰部消毒，清醒下，以2%利多卡因5mL分別局麻后穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，按無菌技術(shù)原則，分別引入導(dǎo)管鞘。采用5FPIG導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓造影明確頸總動(dòng)脈開口位置。再插入5FSIM導(dǎo)管，用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)至患側(cè)頸總動(dòng)脈造影，可顯示腫瘤的侵犯、壓迫部位、血供情況及可能存在的供血血管。交換球囊導(dǎo)管至患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)5F鞘插入SIM導(dǎo)管用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)至對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，透視下向球囊內(nèi)緩慢注射造影劑，充盈球囊阻斷患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流并行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，造影證明患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全阻斷后，再將造影導(dǎo)管插至健側(cè)頸動(dòng)脈。此時(shí)可見雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈是否顯影，前后交通支（willis環(huán)）代償供血情況；靜脈期可見矢狀竇、橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈顯影情況。將SIM導(dǎo)管撤至雙側(cè)椎動(dòng)脈造影，可見雙側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)、走行情況。觀察并記錄球囊阻斷前后的神經(jīng)系統(tǒng)的變化。

2 結(jié)果

本組1例患者在球囊膨脹后3．5min時(shí)患者主訴對(duì)側(cè)肢體麻木，血壓下降，立即釋放球囊，1min后患者麻木感消失，復(fù)測生命體征正常，判斷為TBO試驗(yàn)陽性。1例患者曾患有腦栓塞病史，在球囊膨脹過程中未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但對(duì)側(cè)動(dòng)脈造影顯示大腦中動(dòng)脈顯影模糊，亦被判斷為陽性。其余14例患者在試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生命體征平穩(wěn)，造影導(dǎo)管插至健側(cè)頸動(dòng)脈均可見雙側(cè)大腦前、中動(dòng)脈是否顯影清晰，前后交通支（willis環(huán)）代償供血情況良好，靜脈期可見矢狀竇、橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈顯影清晰，雙側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)、走形均正常，因此判斷為陰性。

3 護(hù)理

3．1 試驗(yàn)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理 本組除3例頸動(dòng)脈體瘤外均為晚期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例?；颊唛L期反復(fù)住院，經(jīng)歷了手術(shù)及多次放化療，身心均受到疾病和治療過程的痛苦和折磨。因治療未達(dá)到期望的目標(biāo)而產(chǎn)生失望和情緒低落，對(duì)此次手術(shù)效果存在顧慮。此外球囊阻斷技術(shù)價(jià)格較為昂貴，經(jīng)濟(jì)壓力增加了患者的負(fù)性情緒。對(duì)于需要此項(xiàng)治療的患者及家屬詳細(xì)介紹治療的目的、方法、必要性，以及對(duì)于手術(shù)的指導(dǎo)意義。讓患者有足夠的心理準(zhǔn)備。經(jīng)充分的指導(dǎo)及講解后該組16例患者均能積極配合治療。

3．1．2 體位訓(xùn)練 試驗(yàn)時(shí)體位采取平臥位且保持體位不動(dòng)，否則會(huì)影響成像的清晰度。試驗(yàn)后穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12 h，試驗(yàn)前向患者講解保持體位的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，伸髖平臥24h翻身方法，教會(huì)患者試驗(yàn)后咳嗽、排便時(shí)的體位，避免腹壓增加，減少試驗(yàn)后并發(fā)癥。

3．2 試驗(yàn)中護(hù)理

3．2．1 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理 試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征。建立試驗(yàn)觀察記錄表，神經(jīng)系統(tǒng)觀察指標(biāo)包括：患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、計(jì)算、意識(shí)狀態(tài)變化和Babinski征等病理反射以及與神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)的主訴。球囊充盈后每半分鐘測量生命體征，觀察并記錄1次上述體征，只要以上任何一項(xiàng)呈陽性，均認(rèn)為有腦缺血的可能，立即告知醫(yī)生給予處理；若患者能通過頸動(dòng)脈的30min球囊阻塞，表明該試驗(yàn)為陰性。

3．2．2 陽性反應(yīng)的觀察及護(hù)理 在試驗(yàn)過程中如出現(xiàn)大腦各動(dòng)脈分支均無明顯代償血流，大腦后交通動(dòng)脈發(fā)育不良，以及患者在試驗(yàn)中主訴對(duì)側(cè)肢體麻木、肌力下降等急性腦栓塞癥狀均判斷為試驗(yàn)陽性。本組1例患者，在試驗(yàn)進(jìn)行約3．5 min，球囊尚未完全充盈時(shí)即主訴對(duì)側(cè)手麻木。當(dāng)時(shí)查體對(duì)側(cè)手握力Ⅱ級(jí) 、Babinski（±），對(duì)側(cè)下肢肌力很快也降為Ⅱ級(jí)。即刻排空球囊，患者不適癥狀隨即緩解，雙手握力及下肢肌力恢復(fù)，被視為陽性。1例患者表現(xiàn)為阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈后，患側(cè)大腦各動(dòng)脈分支均無明顯代償血流。此2例被判定為試驗(yàn)陽性。其余14例陰性，在整個(gè)30min的阻斷過程中未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

3．3 試驗(yàn)后護(hù)理

3．3．1 穿刺部位及體位護(hù)理 試驗(yàn)后穿刺點(diǎn)以1kg沙袋壓迫6h以上，患肢抬高并制動(dòng)12h。術(shù)后加強(qiáng)巡視，在取得患者和家屬同意情況下，將術(shù)側(cè)肢體用約束帶固定于床尾，防止肢體過度屈曲［1］。穿刺部位皮下血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見的并發(fā)癥之一［2］。產(chǎn)生的原因一般是由于患者自身的血管情況，如血管硬化、血管壁變脆、血管滑動(dòng)等，致多次反復(fù)穿刺等。皮下血腫多出現(xiàn)在術(shù)后24h內(nèi)，血腫處皮膚呈紫色，穿刺點(diǎn)周圍明顯隆起，局部捫及硬塊，皮膚張力增高，疼痛明顯。局部皮下小血腫無需特殊治療，一般可自行吸收［3］。當(dāng)出現(xiàn)較大皮下血腫時(shí)立即給予局部冷敷，一次不超過20～30min，冷敷后給予浸有50%硫酸鎂無菌紗布局部濕敷，可加快皮下血腫的吸收。觀察穿刺點(diǎn)無出血及腫脹情況24h后適當(dāng)下床活動(dòng)。本組3例患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)小血腫，3天后血腫自行吸收，其余13例均無出血、紅腫的情況，24h后均在護(hù)士協(xié)助下下床活動(dòng)。

3．3．2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 由于試驗(yàn)中導(dǎo)絲進(jìn)入頸動(dòng)脈，難免會(huì)劃傷頸動(dòng)脈或損傷其內(nèi)膜形成血栓，因此腦栓塞觀察也尤為重要。一般試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，將導(dǎo)管退至臨時(shí)阻斷處的近端再次行腦血管造影，了解阻斷處的頸動(dòng)脈是否損傷以及遠(yuǎn)端血管是否栓塞?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥［4］。因此試驗(yàn)結(jié)束后6h內(nèi)，需每30min觀察患者瞳孔、意識(shí)及對(duì)側(cè)肢體的活動(dòng)情況，并記錄。試驗(yàn)后6～24h，繼續(xù)每2h觀察并記錄1次。試驗(yàn)后1～3天內(nèi)仍需觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、頭痛，肢體麻木等不適癥狀，檢查對(duì)側(cè)肢體的活動(dòng)度，并做好記錄。做到早發(fā)現(xiàn)早治療。本組16例均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 小結(jié)

盡管球囊阻斷試驗(yàn)對(duì)于侵犯動(dòng)脈的頭頸部腫瘤手術(shù)有著重要的指導(dǎo)意義，但其手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視，試驗(yàn)中及試驗(yàn)后給予全程心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)變化，同時(shí)注重與患者的溝通，針對(duì)患者不同心理特點(diǎn)給予相應(yīng)的心理護(hù)理和健康教育。由于該試驗(yàn)在介入科進(jìn)行，在兩科交接時(shí)詳細(xì)交接患者一般情況，阻斷過程中出現(xiàn)的一切不良反應(yīng)，并加強(qiáng)觀察，保障患者的安全。

〔1〕 趙芝香，唐迎紅，許秀萍．經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行以及介入手術(shù)后并發(fā)癥延遲性皮下血腫的觀察及護(hù)理［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（3）：87－88．

〔2〕 郭婧穎，符曉艷．腦血管介入治療術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺局部并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，8（11）：1334－1335．

〔3〕 張麗娜．經(jīng)不同途徑行冠脈介入治療的術(shù)后及并發(fā)癥護(hù)理［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（4）：196－198．

〔4〕 向萍．腦梗死介入治療后的觀察與護(hù)理［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2011，4（24）：491．