康 靜 程 蕊

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的普及與影像診斷學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的腎腫瘤患者被早期診斷發(fā)現(xiàn)。開放性保留腎單位手術(shù)治療早期腎腫瘤已經(jīng)取得較為滿意的療效，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)近年來(lái)也取得了與同類開放術(shù)式相似的療效，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院期短等優(yōu)點(diǎn)。我院2010年12月至2012年2月共對(duì)46例腎腫瘤患者行腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除手術(shù)，效果理想。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者46例，其中男17例，女29例，年齡28～74歲。左腎腫瘤19例、右腎腫瘤26例，1例雙側(cè)腎腫瘤。腫瘤大小直徑為2．0～5．5cm，腎細(xì)胞癌18例，腎血管平滑肌瘤27例，嗜酸細(xì)胞腺瘤1例。其中1例曾行心臟冠脈搭橋術(shù)，長(zhǎng)期服用阿司匹林。

1．2 手術(shù)方法 采取全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，于臍旁2cm患側(cè)鎖骨中線平臍水平、腹直肌旁肋緣下2cm、左肋緣下腋中線處穿刺置10mm、5mm、5mm Trocar。充分顯露腫瘤，在距離腫瘤邊緣0．5cm左右將腫瘤用冷刀切除，腫瘤切除后集合系統(tǒng)破損者用4－0可吸收線縫合，創(chuàng)面用2－0可吸收線間斷縫合加固，生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，于腎周放置外科引流管結(jié)束手術(shù)。

1．3 結(jié)果 46例均手術(shù)成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后繼發(fā)出血3例（6．52%），其中1例行2次腹腔鏡患腎切除手術(shù)，1例保守治療好轉(zhuǎn)，1例行數(shù)字減影血管造影栓塞治療；尿漏1例（2．17%），發(fā)生于術(shù)后第2天，采取充分引流，2周后漏口自行愈合。皮下小范圍氣腫3例 （6．52%），自行吸收。無(wú)腎功能衰竭及感染發(fā)生。術(shù)后7～24d出院，平均12d。出院后3月～3年隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，靜脈腎盂造影檢查腎顯影良好。

2 術(shù)后護(hù)理

2．1 嚴(yán)密觀察病情 持續(xù)行心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)護(hù)，每30min測(cè)1次，平穩(wěn)后改為每1～2h測(cè)1次并詳細(xì)記錄。觀察患者意識(shí)、面色，有無(wú)口干、出汗、煩躁等表現(xiàn)。本組46例患者24h內(nèi)生命體征均平穩(wěn)。

2．2 呼吸道管理 手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道和口腔護(hù)理，防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎。術(shù)后保持呼吸道通暢，常規(guī)予以低流量氧氣吸入，有利于提高氧分壓，避免持續(xù)高濃度吸氧，因過(guò)度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢、變淺，不利于CO2排出?？人钥忍祷颊?，酌情給予止咳化痰藥物及霧化吸入治療，實(shí)施有效咳嗽和排痰時(shí)，注意保護(hù)傷口，防止疼痛和裂開。本組有3例患者術(shù)后咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑給予氨溴索、沙丁胺醇霧化吸入治療，2天后癥狀緩解。

2．3 臥床休息 腎臟的組織質(zhì)地脆弱，血供豐富，術(shù)后的臥床休息有助于創(chuàng)面的修復(fù)及保護(hù)腎組織以免破裂岀血。術(shù)后取平臥位1～2周，絕對(duì)臥床，以避免活動(dòng)性出血及腎下垂。多數(shù)患者術(shù)后1～3d不能耐受絕對(duì)臥床，采取有效的被動(dòng)按摩及指導(dǎo)健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)。護(hù)士使用翻身枕協(xié)助患者健側(cè)臥位與平臥位交替，4h翻身1次，有效緩解患者的腰肌酸痛，避免壓瘡形成。指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動(dòng)四肢，做四肢肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)，尤其是下肢，避免靜脈血栓的形成。本組患者有1例因凝血功能不良延長(zhǎng)臥床時(shí)間至2周。其余均在1周后床上活動(dòng)，10d后下床室內(nèi)輕微活動(dòng)。

2．4 主要并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2．4．1 出血 術(shù)中止血不徹底或創(chuàng)面縫合不當(dāng)、容易使腎組織破裂出血。術(shù)后出血主要表現(xiàn)為腎周引流管及導(dǎo)尿管短時(shí)間內(nèi)引流出較多的鮮紅色液體、血條或血塊，有時(shí)堵塞引流管及導(dǎo)尿管，患者出現(xiàn)腰酸腰脹痛。術(shù)后患者除絕對(duì)臥床外，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。保持引流管及導(dǎo)尿管的通暢，每1～2h觀察引流液性質(zhì)、量。一般術(shù)后引流量24h＜100 mL，以后逐漸減少，術(shù)后2～3d拔管。本組患者出現(xiàn)3例繼發(fā)岀血：其中1例術(shù)后第1天嚴(yán)重出血并出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，緊急處理未緩解后急診行腎切除手術(shù)。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)引流液持續(xù)增多，引流液呈鮮紅色，24h＞200mL，并有心率加快、血壓下降、面色蒼白等休克表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，加快輸液速度，合血，及時(shí)應(yīng)用止血藥，2h后癥狀緩解。1例患者術(shù)后13d輕微活動(dòng)后出血，考慮與患者術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間使用阿司匹林有關(guān)。表現(xiàn)為下腹脹，膀胱內(nèi)大血塊，排尿困難，反復(fù)膀胱沖洗，補(bǔ)液抗炎、止血治療效果不佳，血管造影示腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，及時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療得以控制。

2．4．2 尿瘺 尿瘺的發(fā)生可能與缺血、腎集合系統(tǒng)損傷有關(guān)。本組發(fā)生尿瘺1例，表現(xiàn)為傷口滲液多，腎周引流管引出液量多，24h＞400mL，持續(xù)3天，呈尿液樣，引流液肌酐測(cè)定與血肌酐比率大于2。發(fā)生尿瘺后延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間，保持引流通暢，直到尿瘺小于50mL／d?？诜蜢o脈使用抗生素，及時(shí)更換浸濕的敷料，保持床單位清潔干燥。4周后自然愈合。

2．4．3 皮下氣腫及肩部疼痛 由于后腹腔鏡手術(shù)采用充盈后腹腔間隙，當(dāng)注氣壓力過(guò)高及流量過(guò)大時(shí)，CO2向皮下組織擴(kuò)散引起皮下氣腫，一般2～3天可自行消失。肩部疼痛是殘留腹腔的CO2刺激膈神經(jīng)引起。3～5天可自行消失，無(wú)需特殊處理［1］。觀察患者呼吸頻率，有無(wú)咳嗽、胸痛及局部皮腫情況。術(shù)畢盡可能將腹腔內(nèi)氣體排空，以避免或減少皮下氣腫的發(fā)生。本組中術(shù)后3例皮下氣腫，1例氣體主要集中在陰囊部位，5d后自行吸收，2例發(fā)生肩部疼痛，予以低流量氧氣吸入48～72h，肩部按摩，3天后癥狀消失。

2．4．4 腎功能衰竭 術(shù)后腎功能衰竭是由于潛在的腎臟疾病及術(shù)后腎實(shí)質(zhì)較少處于高濾過(guò)狀態(tài)導(dǎo)致的慢性腎功能不全引起的。減少腎缺血時(shí)間是保護(hù)腎功能最有效的手段，腎缺血時(shí)間必須在30min以內(nèi)，確保腎功能的保護(hù)。術(shù)后控制輸液量及進(jìn)水量，保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)變化。本組未發(fā)生腎功能衰竭。

2．4．5 感染 術(shù)中氣管插管，術(shù)后留置導(dǎo)尿管、引流管，術(shù)后絕對(duì)臥床等均增加了感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后密切觀察體溫的變化，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，防止引流管引流物逆流，監(jiān)測(cè)呼吸道、泌尿道及傷口有無(wú)感染征兆，合理使用腎毒性小的抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。本組無(wú)感染發(fā)生。

2．4．6 下肢深靜脈血栓形成 主要與術(shù)后絕對(duì)臥床，雙下肢活動(dòng)減少有關(guān)。術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助家屬每15～30min按摩患者雙下肢肌肉，指導(dǎo)患者盡早行膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)肌肉張力恢復(fù)，改善局部血液循環(huán)。高齡等高危患者給予抗下肢血栓彈力襪，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。注意觀察測(cè)量下肢外圍，詢問(wèn)患者下肢感受。通過(guò)護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)麻醉藥物的排泄，緩解因體位僵直造成的疲勞感，有效預(yù)防了壓瘡及深靜脈血栓形成的發(fā)生［2］。本組患者無(wú)下肢深靜脈血栓形成。

2．5 引流管護(hù)理

2．5．1 腹膜后引流管護(hù)理 注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血，妥善固定傷口引流管，勿扭曲、受壓，翻身時(shí)勿牽拉引流管，防止脫出。每1～2h擠管1次，保持引流管的通暢，每1～2h觀察引流液性質(zhì)、量。

2．5．2 尿管的護(hù)理 術(shù)后注意觀察尿管是否通暢，并準(zhǔn)確記錄24h出入量包括靜脈輸入量、口入量及尿量。避免術(shù)后電解質(zhì)紊亂，甚至水中毒、心力衰竭的發(fā)生。同時(shí)做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。定時(shí)更換引流袋及行尿道口消毒（2～3次／天）。囑患者多飲水，以達(dá)到內(nèi)沖洗目的。本組無(wú)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2．6 腸道功能恢復(fù)與飲食護(hù)理 術(shù)后未排氣禁食時(shí)，給予靜脈輸液，以利尿并維持水、電解質(zhì)平衡。待肛門排氣、腸功能恢復(fù)后，根據(jù)病情可逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性食物，多食蔬菜、水果等。少量多餐，以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化飲食為主，忌食生冷、刺激性食物。本組出現(xiàn)2例患者術(shù)后3d未排便且腹脹不適，囑順時(shí)針按摩下腹部，行潤(rùn)腸通便治療，1天后癥狀緩解并排便。

3 出院指導(dǎo)

3．1 患者出院后休息1月，避免彎腰、扭腰動(dòng)作，避免腰部碰撞，若出現(xiàn)腰酸、脹痛，應(yīng)及時(shí)就診。囑多飲水，每天＞2 500mL，保證足夠尿量。保持大便通暢，防止腹壓增高引起遲發(fā)出血。避免濫用藥物，防止腎功能損害。

3．2 定期查驗(yàn)血常規(guī)，了解血象變化；出現(xiàn)食欲差、頭暈、乏力、發(fā)熱、白細(xì)胞減少等異常時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑行對(duì)癥、升白細(xì)胞等支持治療；少食多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)自體狀況勞逸結(jié)合，適度參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

3．3 告知腎癌患者術(shù)后要堅(jiān)持長(zhǎng)期密切隨訪，每3～6個(gè)月門診檢查尿常規(guī)、腎功能、胸片、B超；每年做1次增強(qiáng)的腹部CT；雙腎腎癌患者應(yīng)適當(dāng)縮短隨訪時(shí)間，以了解腎功能情況、有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，以便及時(shí)采取治療措施，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，是治療腎臟腫瘤的微創(chuàng)方法，該術(shù)式能有效保留和保護(hù)腎功能，手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)后存在一定的并發(fā)癥。術(shù)后避免過(guò)早活動(dòng)，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，出院前細(xì)致的健康指導(dǎo)，是保證整個(gè)手術(shù)治療成功的重要因素［3］。

〔1〕 吳妤．腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激對(duì)唾液皮質(zhì)醇及分泌型免疫球蛋白A的影響［J］．護(hù)理研究，2009，23（3A）：616．

〔2〕 趙娜．一例晚期肝癌伴多發(fā)性靜脈血栓患者的護(hù)理［J］．天津護(hù)理，2010，18（6）：364．

〔3〕 張旭，李宏召．腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤現(xiàn)狀［J］．中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：437－438．