劉金美

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

垂體瘤即垂體腺瘤，是起源于垂體前葉的良性顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15%，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、溢乳、頭痛、視力視野障礙［1］等。隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是常見的治療垂體瘤的方法。具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，治療周期短，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將我科自2011年7月至2012年2月收治的經(jīng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例為本科自2011年7月至2012年2月收治經(jīng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的患者共16例，男5例，女11例，年齡19～56歲。其中肢端肥大癥2例，閉經(jīng)3例，頭痛5例，視力減退3例，視野偏盲2例，體重異常增加1例，術(shù)前核磁影像學(xué)檢查顯示腫瘤直徑為10～42mm，其中巨大腺瘤1例，大腺瘤3例，小腺瘤12例。

2 手術(shù)方法

全身麻醉下手術(shù)，患者取仰臥位，頭后仰30°，本組病例采用右鼻腔入路，置入0°或30°鼻內(nèi)鏡尋找蝶竇開口。用彎吸引管探入開口確定為蝶竇開口后，距離蝶嵴約1～1．5cm處向中隔黏膜下注入0．5% 普魯卡因（內(nèi)加腎上腺素）1mL，貼近骨面用鼻中隔刀垂直切開，充分暴露蝶竇骨性開口，顯露鞍底，進(jìn)入蝶竇穿刺腫瘤排除動(dòng)脈瘤，用環(huán)形刮圈和吸引器分塊全切腫瘤，再行鼻內(nèi)鏡檢查以排除腫瘤殘留，腫瘤切凈后用明膠海綿，生物蛋白膠修補(bǔ)封閉鞍底，雙側(cè)鼻腔碘仿紗條填塞中心放置引流管，取出咽部填塞紗布，手術(shù)結(jié)束。

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理 垂體瘤患者因內(nèi)分泌功能紊亂，常表現(xiàn)為形體異常，如巨人癥、肢端肥大癥、向心性肥胖，男性性欲減退，女性閉經(jīng)或不孕癥等，患者常有自卑情緒；針對本組1例不孕癥癥狀者責(zé)任護(hù)士針對其癥狀加以分析，講明垂體腺瘤與經(jīng)期生理變化之間的關(guān)系，與生育之間的關(guān)系等，患者消除了心理壓力。本組病例中3例患者因?qū)︼B內(nèi)病變和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知識的缺乏，術(shù)前患者存在焦慮情緒，因此，我們利用內(nèi)窺鏡模型向患者及家屬講解手術(shù)方法以及此種手術(shù)方法的微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)；加強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，樹立康復(fù)信心，積極主動(dòng)配合護(hù)理。

3．1．2 術(shù)前用藥 為提高患者對手術(shù)的耐受性并糾正內(nèi)分泌功能，術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素－潑尼松5mg qd連服3～5天。

3．1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3天指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸、床上仰臥位排便，給予氯霉素眼藥水滴鼻q4h，減少鼻腔內(nèi)的細(xì)菌滋生，滴鼻方法：囑患者輕輕擤出鼻涕，患者取仰臥位、肩下墊枕頭或頭懸于床沿，頭盡量后仰，使頭部與身體呈直角，頭低肩高；每側(cè)鼻腔滴3～4滴眼藥水，用棉球輕輕按壓鼻翼，使藥液均勻分布在鼻黏膜上；保持原位3min后坐起。用棉球或紙巾擦去外溢的藥液。術(shù)前一日剪除鼻毛，清潔鼻腔。術(shù)前12h禁食，術(shù)前4～6h禁水。術(shù)前30min根據(jù)醫(yī)囑給予術(shù)前抗生素。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 臥位 術(shù)后患者全麻未清醒應(yīng)給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況，麻醉清醒后（約術(shù)后4h）血壓平穩(wěn)的患者可頭下墊枕或抬高床頭15～30°，以減輕頭部充血，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓并利于鼻腔、鼻竇滲血及分泌物的流出。

3．2．2 觀察生命體征、意識、瞳孔的變化 觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、體溫及血氧飽和度，做好書面記錄。本組16例患者的血氧飽和度均維持在95%以上。

3．2．3 鼻腔護(hù)理 術(shù)后觀察有無鼻腔出血情況以及鼻腔分泌物的性質(zhì)、量、顏色，以判斷有無腦脊液漏。鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條，中心安放引流管，經(jīng)引流管內(nèi)及時(shí)吸出鼻腔分泌物，使醫(yī)護(hù)人員更加直觀觀察分泌物的顏色、量、性狀，為臨床提供依據(jù)。指導(dǎo)患者避免屏氣、咳嗽、用力擤鼻、用力排便等，以防顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦脊液漏。

3．2．4 口腔護(hù)理 無論是否經(jīng)內(nèi)窺鏡行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后都會有少量血性液體流進(jìn)口中，這樣不但口臭影響患者的食欲，而且利于細(xì)菌的生長造成口腔感染，甚至經(jīng)手術(shù)入路上行感染［2］，所以術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用含有醋酸氯乙定及茶多酚等有效成分的漱口液含漱和口腔噴霧q4h。

3．2．5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后6h清醒患者可進(jìn)流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普通飲食，指導(dǎo)給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保持大便通暢，但要避免利尿的食物，以免引起尿量增多及電解質(zhì)紊亂。

3．3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3．3．1 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏易出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)，是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本組患者中未出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)密觀察患者鼻腔分泌物的性質(zhì)，開始多為陳舊性血塊，以后逐漸成淡黃色滲出液，也可表現(xiàn)為咽部有微咸水下流感，如鼻腔滲出液為無色、無味、透明液體，應(yīng)考慮腦脊液鼻漏的可能性，及時(shí)做分泌物腦脊液常規(guī)檢查。

3．3．2 尿崩癥 尿崩癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后1～3天，多為暫時(shí)性［3］，本組9例患者曾出現(xiàn)不同程度的尿崩癥，術(shù)后患者回病房后即開始嚴(yán)格記錄單位小時(shí)尿量。密切觀察尿色、尿比重及尿滲透壓，若尿量﹥200mL／h或24小時(shí)尿量﹥4 000mL，尿色變淡，尿比重﹤1．005，尿滲透壓﹤200mmol／L，表示已經(jīng)出現(xiàn)了尿崩癥，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，并使用彌凝或垂體后葉素等抗利尿藥物。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的意識，有無腹脹、惡心嘔吐，心電圖T波異常等低鈉、低鉀的表現(xiàn)。9例患者經(jīng)口服彌凝后在1周內(nèi)緩解，無一例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

3．3．3 垂體功能低下 常發(fā)生在術(shù)后3～5天，患者出現(xiàn)頭暈、惡心伴血壓下降的癥狀，排除電解質(zhì)紊亂的情況下，結(jié)合T3T4檢查結(jié)果根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用短效激素治療，必要時(shí)口服左甲狀腺素片。本組1例患者出現(xiàn)垂體功能低下，口服左甲狀腺素片1片qd，兩天后癥狀緩解。

3．3．4 視力視野障礙 鞍區(qū)腫瘤患者70%～80﹪有不同程度的視力障礙，本組中3例視力障礙的患者在術(shù)后2周～1月內(nèi)，視力由術(shù)前0．1～0．3恢復(fù)到0．4～0．5?；颊咔逍亚霸敿?xì)觀察眼周皮下有無滲血（熊貓眼）；觀察瞳孔大小變化，并通過對光反射對視神經(jīng)功能進(jìn)行判斷；患者清醒后對其眼球活動(dòng)情況、視力、視野進(jìn)行初步觀察，并動(dòng)態(tài)觀察有無變化。每日進(jìn)行評估，做好記錄與術(shù)前對比，及時(shí)向醫(yī)生反饋。

4 出院指導(dǎo)

出院后指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，預(yù)防感冒，避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，近期避免摳鼻，用力擤鼻涕、咳嗽、打噴嚏以免發(fā)生腦脊液漏；密切觀察尿量，定期測尿比重、激素水平。如出現(xiàn)精神差、頭痛、嘔吐、多飲多尿癥狀時(shí)立即就醫(yī)。

5 小結(jié)

內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，以其安全、有效、微創(chuàng)、無明顯手術(shù)瘢痕等特點(diǎn)［4］為垂體瘤患者的手術(shù)治療開辟了新的途徑。但是由于垂體瘤位于顱內(nèi)位置較深，垂體周圍結(jié)構(gòu)組織復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，及時(shí)有效地觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)因腫瘤本身或腫瘤的位置及術(shù)中的損傷導(dǎo)致的尿崩癥、腦脊液漏、視力下降等并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后的鼻腔清潔、鼻部的局部觀察及有效的專科護(hù)理是保證患者及早康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

〔1〕 陳中平．神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：594．

〔2〕 朱國琴．單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2010，6（31）：112．

〔3〕 梁峰，王成林．鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥分析及防治［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（5）：70．

〔4〕 周方紅，何慶梅，楊曉艷，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］．中外醫(yī)療，2010，29（16）：167－169．