耿秀霞,白玉琴,顧珍鳳,張 素

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

卒中是神經(jīng)科常見病、多發(fā)病,病死率及致殘率較高[1]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步,搶救成功率大有提高,但卒中后致殘率仍高達(dá)70%～80%[2],其中以偏癱最為常見[3]。據(jù)報(bào)道,早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的介入可顯著降低偏癱患者肢體的殘疾程度[4]。為幫助患者盡快康復(fù),減輕患者、家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān),2011年1—12月本院對(duì)腦卒中伴肢體功能障礙患者予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行早期康復(fù)訓(xùn)練,使患者肢體功能恢復(fù)取得了明顯的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1—12月收治于神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)的腦卒中伴肢體功能障礙、神志清楚、無其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者共116例,其中男68例,女48例;年齡52～91歲,平均(71.6±6.5)歲;出血性卒中18例,缺血性98例。所有患者均經(jīng)顱腦CT或磁共振成像檢查證實(shí),符合全國第4屆腦血管會(huì)議確定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。將116例患者按單、雙號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各58例,2組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病情、治療等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,疾病恢復(fù)期才予以康復(fù)訓(xùn)練;干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,患病初期即進(jìn)行良肢位擺放、評(píng)定早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)、實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練等一系列綜合措施,以達(dá)到促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的目的。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于入院時(shí)和發(fā)病后2周、3周、6個(gè)月,由經(jīng)治醫(yī)生用雙盲法,根據(jù)肌力6級(jí)評(píng)分法和日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分Barthel指數(shù)評(píng)定恢復(fù)效果。Barthel指數(shù)評(píng)定是國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界常用的測(cè)量患者日常生活能力的方法。Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分100分):60分以上為良,生活基本自理;40～60分為中度功能障礙,生活需要幫助;20～39分為重度功能障礙,生活依賴明顯;20分以下者為完全殘疾,生活完全依賴。

2 結(jié) 果

將2組患者入院時(shí)和發(fā)病后2周、3周的肌力及Barthel指數(shù)得分進(jìn)行比較得知,入院時(shí)2組患者的肌力、Barthel指數(shù)的平均數(shù)值均十分接近,無顯著差異(P>0.05);發(fā)病后 2周、3周干預(yù)組恢復(fù)效果則明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者住院期間肌力、Barthel指數(shù)評(píng)分比較

半年后隨訪、復(fù)診,對(duì)照組失訪4例,干預(yù)組失訪3例,共失訪 7例(其中無法聯(lián)系 3例,死亡2例,拒絕隨訪復(fù)診2例)。將半年后隨訪、復(fù)診的2組患者(109例)的肌力及Barthel指數(shù)得分進(jìn)行比較,對(duì)照組54例患者平均肌力3.2,Barthel指數(shù)平均分52.6;干預(yù)組55例患者平均肌力4.6,Barthel指數(shù)平均分78.4,比較可見,干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 早期康復(fù)訓(xùn)練方法

3.1 制訂康復(fù)計(jì)劃

根據(jù)患者的病情、肌力、Barthel指數(shù)評(píng)分,與患者共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

3.2 進(jìn)行康復(fù)教育

早期康復(fù)訓(xùn)練和心理護(hù)理可以幫助腦卒中偏癱患者改善日常生活能力,從而取得良好的臨床效果[6]。卒中后合并偏癱或肢體功能受損,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者,告知患者神經(jīng)功能受損可有較大程度的恢復(fù),消除患者悲觀、失望和自卑情緒,向患者及家屬宣教早期康復(fù)訓(xùn)練的意義。研究[7]表明,卒中后3個(gè)月內(nèi)可恢復(fù),尤其是最初4周內(nèi)恢復(fù)最快,6個(gè)月內(nèi)部分神經(jīng)可再生。護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者及家屬的理解和配合,指導(dǎo)患者盡量將訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)用到日常生活中去,以推動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。

3.3 實(shí)施康復(fù)措施

疾病初期,可對(duì)肢體癱瘓的患者采用“良肢位”擺放[8]。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化的48 h后,可采取早期主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。一般缺血性卒中5 d后,出血患者2周后可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。床上活動(dòng)先從大關(guān)節(jié)開始,鼓勵(lì)患者主動(dòng)或由護(hù)士被動(dòng)進(jìn)行肢體功能鍛煉,做肩外展、外旋、指關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背屈,每個(gè)關(guān)節(jié)5～10次,2次/d,30 min/次[9]。對(duì)于軟癱期或痙攣初期的患者,協(xié)助其做床上醫(yī)療體操,如健手梳發(fā)、捏擠患肢、健手擊拍、交叉上舉、環(huán)繞洗臉、半橋抬臀、抗阻夾腿等,集中強(qiáng)化訓(xùn)練患肢是主要的治療因素[10-11]。

病情穩(wěn)定后,痙攣期的患者動(dòng)作設(shè)計(jì)上以上肢伸展性綜合運(yùn)動(dòng)為主,下肢以屈曲性綜合運(yùn)動(dòng)為主,并根據(jù)恢復(fù)期功能先近端、后遠(yuǎn)端的特點(diǎn)加強(qiáng)近端關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。指導(dǎo)患者行主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中,注意避免跌倒事件,一旦發(fā)生不僅對(duì)患者身心健康造成危害,也影響護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量,引發(fā)護(hù)患糾紛[12]。當(dāng)肌力小于2級(jí)時(shí),以健側(cè)上肢按摩患側(cè)肢體,進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng);當(dāng)下肢肌力在3級(jí)以上時(shí),可在醫(yī)護(hù)人員攙扶下,練習(xí)站立;4級(jí)以上方可練習(xí)行走?？祻?fù)訓(xùn)練必須循序漸進(jìn),持之以恒,切勿操之過急,以免導(dǎo)致患者不安全事件的發(fā)生或異常步態(tài)的形成。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能大部分恢復(fù),但精細(xì)和協(xié)調(diào)功能尚缺乏的患者,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患側(cè)肢體主動(dòng)、精細(xì)協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng),如揮臂拍掌、手膝相拍、手足拍打、下肢劃圈、半橋踏步、側(cè)位踏踩等,2次/d,重復(fù)10～20次。對(duì)恢復(fù)期患者,本院輔以針灸和經(jīng)顱磁刺激(TMS)治療,TMS技術(shù)是一種無痛、無創(chuàng)、安全的神經(jīng)電磁生理學(xué)技術(shù),能夠輔助患者明顯改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及日?；顒?dòng)能力[13-14]。

4 討 論

在腦卒中患者的治療和護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員存在著重視搶救生命而忽視功能恢復(fù)的誤區(qū)。過去認(rèn)為,腦卒中患者只有在疾病恢復(fù)期方可進(jìn)行功能訓(xùn)練。此外,醫(yī)院護(hù)理人員編制不足、工作繁忙、不能及時(shí)完成早期康復(fù)訓(xùn)練也影響到患者的疾病康復(fù)和功能恢復(fù)。

研究[15]表明,為患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等綜合措施,能顯著改善預(yù)后,對(duì)患者康復(fù)有明顯的協(xié)同作用。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)大腦的功能改善有一定的積極作用,可促進(jìn)大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立,加快病灶周圍腦組織的重組和代償,有利于發(fā)揮腦組織的“可塑性”[16]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展,增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任心,使護(hù)理人員在思想上樹立服務(wù)理念,變被動(dòng)為主動(dòng),提高了護(hù)理人員的工作熱情和積極性[17-18]。因此,優(yōu)質(zhì)護(hù)理為腦卒中患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練提供了有力的保證。責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí),首先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,制定切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃,重視早期康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí),在訓(xùn)練過程中給予患者心理支持,鼓勵(lì)患者積極配合并參與訓(xùn)練計(jì)劃。

本文對(duì)腦卒中伴肢體功能障礙的患者給予早期康復(fù)訓(xùn)練并與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者進(jìn)行了比較研究,結(jié)果顯示,入院時(shí)2組患者在肌力和Barthel指數(shù)評(píng)分十分接近,而入院后2周 、3周、6個(gè)月隨訪復(fù)診時(shí),干預(yù)組患者的肢體功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。這表明,對(duì)卒中患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練能盡早恢復(fù)其肢體功能,減輕肢體殘疾程度,提高患者生存質(zhì)量,減輕患者自身及其家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),有利于患者早日回歸家庭和社會(huì)。因此,對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練值得臨床推廣應(yīng)用。

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