張俊平

護理文書書寫中潛在的法律問題及對策

張俊平

目的探討護理人員在書寫護理文書中潛在的法律問題及防范對策。方法隨機抽查住院患者的護理文書書寫病歷150份，分析護理文書書寫潛在的法律問題。結果通過有效的干預對策，進一步規(guī)范了護理文書的書寫，應對舉證倒置。結論全院護士的法律法規(guī)意識得到有效的提升，護理文書書寫質(zhì)量得以提高，護理記錄體現(xiàn)了客觀、真實、準確、及時和完整性，最大限度地回避了醫(yī)療風險，提高了護理質(zhì)量。

護理文書； 法律問題； 對策

隨著社會的進步，人們文化生活水平提高，以及健康觀念的轉變，患者的自我保護意識不斷增強，人們運用法律武器保護自己的正當權益已成為共識。人們的價值觀、健康意識、維權意識的增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。護患關系的不合諧是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛重要原因之一。因此，護理管理者及全體護理人員轉變觀念，增強法律意識，用法律、法規(guī)規(guī)范護理行為，對保護護患雙方的合法權益，減少或避免護患糾紛及醫(yī)療糾紛，維護正常的醫(yī)療秩序，防范護理、醫(yī)療糾紛是非常必要的。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽查了2011年3月至2011年11月包括內(nèi)、外、婦科在內(nèi)的住院患者的護理文書書寫病歷150份，其中內(nèi)科50份，外科40份，婦產(chǎn)科60份。

1.2方法 以體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重患者護理記錄單為檢查重點。檢查內(nèi)容為護理文書書寫的正確性，病情評估的真實性，各項客觀數(shù)據(jù)記錄的及時性和準確性，護理措施記錄的完整性，護理效果評價的動態(tài)性。

2 結果

護理文件書寫格式正確、無涂改、字跡清楚90份；格式欠正確27份，字跡有涂改8份，字跡欠清楚25份，其中病情評估欠真實8份，各項客觀數(shù)據(jù)記錄不準確12份，不及時10份，護理措施記錄欠工整12份，缺乏護理效果動態(tài)評價18份。隨著《醫(yī)療事故處理條例》及河南省衛(wèi)生廳2006年10月對《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的補充規(guī)定的實施，護理人員能認真學習規(guī)范書寫的意識得到提高，對低級的不規(guī)范記錄予以重視并改正，大部分護士書寫格式正確，涂改減少，字跡清楚。

3 潛在的法律責任問題

3.1字跡不清楚，極個別有涂改痕跡。《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定嚴禁涂改、偽造病歷。護理人員責任心不強導致醫(yī)院病歷文書的真實性、原始性受到質(zhì)疑，而喪失了作為證據(jù)的特性。在醫(yī)療損害訴訟的舉證倒置中，存在著舉證不力的風險[1]。

3.2病情評估欠真實。表現(xiàn)為記錄病情變化、臨床表現(xiàn)的性質(zhì)特點與醫(yī)生記錄的不完全一致，主要原因是缺乏醫(yī)護溝通或護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹所致；另外常出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定和主觀性，如生命體征正常等[2]。在特殊情況下，如對危重患者的搶救，醫(yī)護記錄的不一致將給可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛造成難以想象困難。

3.3客觀數(shù)據(jù)漏記。我院統(tǒng)一將輸液觀察巡視卡放置在患者床旁，便于護士更換患者輸液后即時記錄，但有時護士執(zhí)行后漏簽、少簽。如阿托品0.5 mg寫成0.5，這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性難以釋明，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責任的相關性。

3.4護士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴謹。有的護士擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑，病歷中醫(yī)生又無文字記錄，護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任。

3.5護理記錄“五性”缺陷。 “五性”，即護理記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性和完整性。護理文書記載了對患者觀察、治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。

4 對策

4.1加強法律知識的學習，提高法律意識，履行法律義務。

護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。

4.2重視護理書寫法律認知，增強護理書寫的自我保護意識。

在當前，醫(yī)護人員還沒有充分認識到，護理記錄的缺陷，會在醫(yī)療糾紛中承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任；還沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，對護理記錄的重新抄寫、修改視作是個人行為而持自由態(tài)度，破壞了護理記錄的法律憑據(jù)作用[3]。為增強法律意識，我院組織全體護士反復學習《醫(yī)療事故處理條例》與《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的補充規(guī)定等相關文件，并聯(lián)系專題討論，通過模擬糾紛分析法、典型案例講解等教育形式，不斷強化法律意識，從而改善，降低減少糾紛的發(fā)生率。

4.3加強護理病歷管理，規(guī)范護理書寫記錄。

4.3.1制訂護理記錄書寫細則和撰寫專科標準記錄。制訂實施細則，使護理記錄有章可循，撰寫?？茦藴剩棺o士有例可照。尤其對年輕護士，通過學習實施細則和標準化的書寫及專科知識，進一步增進了書寫水平。

4.3.2增減相應護理記錄單。護理表格要“護理化”，以推進護理記錄的標準化進程。避免記錄中疏漏，我院還增設入院須知、自動離院單、陪護通知單等須患者或家屬認可、簽字的針對性記錄單，這在實際工作中護士更易于操作，在法律舉證中更具有法律效力。

4.3.3重視過程管理。以往護士長在病歷檢查中，常重視終末質(zhì)量檢查，而忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，致使護理記錄在形成過程中應存在明顯的缺陷，這勢必造成終末病歷的修改，不僅加大了護士的工作量，也使病歷失實、失真[4]。護士長要把質(zhì)量監(jiān)督的重點放在具體的護理工作環(huán)節(jié)上，要從護理記錄的形成過程抓起。

4.4加強醫(yī)護間相互溝通以確保記錄的一致性。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源誤差而產(chǎn)生的。醫(yī)護記錄應內(nèi)容相符、時間一致，這在病歷書寫的真實性要求中是至關重要的，否則醫(yī)護記錄在舉證時都將受到質(zhì)疑。醫(yī)護人員在詢問、記錄病史時，要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強溝通和聯(lián)系，才能獲得真實有效的資料。

5 結論

通過檢查、分析存在的問題，采取相應的干預對策，使全院護士的法律法規(guī)意識得到有效的提升，護理文書書寫質(zhì)量得到提高，護理記錄體現(xiàn)了客觀、真實、準確、及時和完整性，最大限度地回避了醫(yī)療風險，提高了護理質(zhì)量。

[1] 徐耀鳳，李運鳳.護理記錄規(guī)范管理.護理研究，2003,(10)：1 157.

[2] 閻桂環(huán).從護理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患.護理研究，2003,(7)：800.

[3] 鄒立志，譚壽榮，劉鏡屏.臨床護理觀察學.廣州：華南理工大學出版社，1997:68.

[4] 解穎，沙儒.護理記錄缺陷分析與干預對策.中華護理雜志，2003，38(5)：364.

458030 河南省鶴壁市人民醫(yī)院編