萬忠林

常用抗菌藥物的給藥時間及臨床合理用藥分析

萬忠林

目的觀察研究常用抗菌藥物的最佳給藥時間及用藥間隔時間，指導臨床正確合理使用藥物。方法查閱相關(guān)文獻并結(jié)合臨床實際情況，綜合論述分析常用抗菌藥物在臨床上的最佳給藥時間及其間隔時間。結(jié)果本研究綜合觀察分析了抗菌藥物中的氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類等藥物的最優(yōu)用藥時間和用藥間隔。結(jié)論通過觀察分析發(fā)現(xiàn)依據(jù)藥物特性，優(yōu)化用藥方案，調(diào)整用藥時間和用藥間隔可以有效的提高抗菌藥物治療效果，同時對提高用藥安全性，降低不良反應的發(fā)生率，降低患者的醫(yī)藥支出等均具有重要意義，值得臨床推廣借鑒。

用藥時間；合理用藥；抗菌藥物；用藥間隔

隨著時間藥理學的逐步發(fā)展，臨床工作者已認識到隨著人身體中的酶活性和激素分泌程度呈周期節(jié)律性變化，患者對于藥物的利用程度、血液中藥物濃度和藥物代謝周期也會隨之伴有節(jié)律變化，因此應根據(jù)患者自身情況，選擇最佳用藥時間和用藥間隔，既能保證藥物療效，又能最大程度降低副作用，具有十分重要的臨床意義。臨床中通常將抗菌藥物按照不同的PK與PD比值或抑菌效果分為三種類型，分別是濃度依賴型、作用時間依賴型以及長效抑菌藥物。依據(jù)分類可采用不同的用藥時間和間隔，本研究查閱相關(guān)文獻并結(jié)合臨床實際情況，分析總結(jié)常用抗菌藥物的最佳用藥時間以及間隔，現(xiàn)報告如下。

1 氨基糖苷類抗菌藥的最佳用藥時間分析

氨基糖苷類藥物屬于濃度依賴型，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別具有較小和較大的抗菌后效應，首次用藥效果明顯。臨床常采用血藥濃度曲線下面積與藥物最低起效濃度的比值和曲線峰值與藥物最低起效濃度的比值作為評價療效的指標。在每日用藥量不變的基礎(chǔ)上單次用藥可獲得更高的藥物濃度峰值，提高了濃度峰值與藥物最低起效濃度的比值。同時減少了藥物首過效應帶來的影響，增強藥物抗菌效果，縮短了藥物作用于細菌的時間，可有效避免耐藥菌種的出現(xiàn)。據(jù)研究報道腎皮質(zhì)對于此類藥物的吸收具有飽和性，可利用單次用藥后藥物濃度峰值增高但不會引起腎臟蓄積的特點，采用每日單次用藥，避免了由于多次用藥后，藥物在血液中長時間低濃度存在引起腎臟蓄積[1]。也可避免因藥物蓄積在耳蝸淋巴組織內(nèi)造成耳毒性傷害。因此氨基糖苷類藥物采用每日單次用藥具有更好的抗菌效果，同時保證了用藥的安全性，降低患者醫(yī)藥支出。

2 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥的最佳用藥時間分析

大環(huán)內(nèi)酯類藥物在體內(nèi)代謝情況有較大差異，主要為時間依賴型，因此不可使用單一指標評價藥物療效。最佳用藥方案應保證藥物在組織內(nèi)最低濃度不低于藥物最低抑菌濃度，應綜合分析組織內(nèi)藥物濃度高于最低抑菌濃度的時間和抗菌后效應來確定用藥間隔時間，對于常見藥物如紅霉素、螺旋霉素等，因其半衰期和抗菌后效應均較短，應遵照推薦用藥間隔給藥，用藥約4次/d。對于阿奇霉素或羅紅霉素等藥物，因其半衰期和抗菌后效應均較長，血藥濃度在體內(nèi)下降的過程中又可產(chǎn)生附加效應，臨床每日用藥一次即可獲得滿意療效。

3 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥的最佳用藥時間分析

β-內(nèi)酰胺類藥物是典型的時間依賴型藥物，處于飽和抗菌狀態(tài)時，血藥濃度僅為最低抗菌濃度的5～6倍。因此保證抗菌療效的重點在于保證血藥濃度高于最低藥物抗菌濃度，有效抗菌時間在用藥后的24 h內(nèi)可維持8～12 h。對于青霉素或多數(shù)頭孢類藥物，由于其藥物半衰期短，可間隔6～8 h用藥一次，即用藥3～4次/d，單次用藥效果不佳。頭孢西尼和頭孢曲松兩種藥物的半衰期分別為5.5 h和5.6 h，有效作用時間可達到13 h，因此對于此類藥物每日用藥一次即可收到滿意療效。比較特殊的藥物如碳氫霉稀類，雖然藥物半衰期短，但對處于靜止期的細胞具有特殊殺傷作用，且抗菌后效應較長，因此可適當增加用藥間隔，1～2次/d為最佳[2]。

4 喹諾酮累抗菌藥的最佳用藥時間分析

喹諾酮累藥物具有明顯的濃度依賴性，具有殺菌速度和血藥濃度成正比的特點，因作用迅速不易引起耐藥菌種的出現(xiàn)。大部分藥物具有較長的抗菌后效應，且效應和藥物濃度成正相關(guān)特性，并且藥物和細菌作用時間延長也會對抗菌后效應有輕度增加作用，若大量使用雖可增強抗菌效果，但同時也會引起較多的不良反應，因此臨床不宜大劑量使用。依據(jù)藥物半衰期和抗菌后效應，多數(shù)此類藥物的給藥間隔約為12 h。常見藥物如諾氟沙星、依諾沙星等可每日用藥一次治療單純性膀胱炎，每日用藥兩次用于治療由敏感菌導致的肺部感染。使用氧氟沙星治療結(jié)核病時，宜采用每日用藥一次的用藥方案。

5 抗真菌類抗菌藥的最佳用藥時間分析

常見抗真菌藥物主要有氟胞嘧啶類、多烯類和唑類，其中氟胞嘧啶類和唑類屬于時間依賴型藥物，多烯類為濃度依賴型藥物。唑類藥物具有較長的抗菌后效應，如氟康唑的半衰期為28～38 h，臨床用藥時應保證藥物血藥濃度曲線下面積與最低抑菌濃度的比值高于20，又因藥物口服利用率高，因此可采用經(jīng)靜脈或口服每日用藥一次的方案。參照《臨床用藥指南》，氟胞嘧啶若采用靜脈給藥，應用藥2～3次/d，若通過口服給藥應用藥4次/d。兩性霉素B可經(jīng)靜脈給藥1次/d，或間隔一日后經(jīng)靜脈用藥一次。

6 聯(lián)合用藥時的最佳用藥時間分析

聯(lián)合用藥時，可參考藥敏實驗結(jié)果或依據(jù)聯(lián)合抗菌后效應評估聯(lián)合用藥的有效性。正確的聯(lián)合使用多種藥物，抗菌后效應呈疊加或協(xié)同作用，較使用單一藥物可增加抗菌后效應，因此可以減少單一藥物用量，適當增加用藥間隔時間。例如磷霉素對于殺滅大腸桿菌呈濃度依賴型，對于致病性金葡菌具有顯著的抗菌后效應，若聯(lián)合使用環(huán)丙沙星，血藥濃度在3～4倍最低抗菌濃度時，已具備顯著抗菌效果[3]，因此當上述兩種藥物聯(lián)合使用時，可適當減少單一藥物用量或增加用藥間隔時間。臨床工作中對于抗菌作用顯著但副作用較大的藥物，如喹諾酮類藥物和氨基糖苷類藥物等，可采用聯(lián)合用藥的治療方案，既可減少用藥量，又能增加用藥間隔，保證藥物治療效果的同時最大程度降低藥物的毒副作用。

[1] 易潔梅.常用抗菌藥物的給藥時間與臨床合理用藥.實用藥物與臨床，2008,11(6):368.

[2] 王美芳.常用藥物的最佳給藥時間.中外健康文摘，2008,5(8)：155.

[3] 劉學紅，抗菌藥物的藥動學和藥效學參數(shù)對臨床用藥的意義.中國醫(yī)院藥學雜志，2005，25(2)：154.

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