趙海平

158例胸腔鏡下輔助小切口肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

趙海平

目的探討胸腔鏡下輔助小切口行肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法總結(jié)158 例胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法及效果。結(jié)果本組患者圍手術(shù)期精心治療與整體專(zhuān)科護(hù)理，可提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。使患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，所有患者均康復(fù)出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，住院日10～20 d，平均12 d，術(shù)后胸腔引流管時(shí)間3～5 d。結(jié)論嚴(yán)格掌握肺癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方法和技巧，可有效提高肺癌根治術(shù)患者治療效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而避免和減輕患者痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者對(duì)治療護(hù)理效果滿(mǎn)意。

胸腔鏡；肺癌根治術(shù)；護(hù)理；圍手術(shù)期

隨著胸腔鏡技術(shù)在胸外科的廣泛應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，胸腔鏡下輔助小切口肺癌根治術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，此手術(shù)出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口疼痛輕等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。因此要求護(hù)理人員及時(shí)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與更新，要跟上外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，做好患者圍手術(shù)期護(hù)理。我科2011年10月至2012年10月行胸腔鏡下輔助小切口行肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理158例，護(hù)理效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者158例均在胸腔鏡下輔助小切口肺癌根治術(shù)，男122例，女36例，年齡42～75歲，平均59.3歲。術(shù)前肺功能檢查：肺功能正常19例，通氣功能輕度降低103例，通氣功能中度降低36例。本組患者均采用全身麻醉插管；施行肺葉切除的131例，一側(cè)全肺切除的27例。術(shù)后發(fā)生心律失常5例，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診積極采取措施治愈；肺部感染7例，呼吸功能衰竭2例，肺不張3例。經(jīng)過(guò)積極治療和加強(qiáng)專(zhuān)科的護(hù)理，158例患者均治愈康復(fù)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 患者住院后心理負(fù)擔(dān)較重，害怕手術(shù)，擔(dān)心疾病預(yù)后情況，表現(xiàn)為精神抑郁、焦慮、恐懼緊張等不安的心理，確診為肺癌后產(chǎn)生悲觀(guān)和消極情緒，而胸腔鏡下輔助小切口行肺癌根治術(shù)患者不了解，猜測(cè)、抗拒、預(yù)感性悲哀等心理反應(yīng)較明顯，護(hù)士向患者及家屬介紹胸腔鏡肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及此手術(shù)臨床成功的例子，主動(dòng)與患者溝通，通過(guò)交流得到患者、家屬的信任，創(chuàng)建良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，使其積極配合手術(shù)及術(shù)后的治療與護(hù)理，利于術(shù)后的康復(fù)，減輕痛苦，縮短住院日。

2.2術(shù)前指導(dǎo) 肺癌術(shù)后最易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，因此術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸功能，由于胸部創(chuàng)傷要指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸。告知有吸煙史的患者吸煙對(duì)健康的危害及對(duì)術(shù)后的康復(fù)影響，要求住院患者絕對(duì)戒煙。告知患者術(shù)后有效咳嗽排痰的重要性，教會(huì)其正確的咳嗽方法:即吸氣后屏氣2～3 s后用胸腹部的力量深處咳嗽，不要從口腔后面或咽部咳嗽，用2次短而有力的咳嗽將痰咯出。每日練習(xí)3～5次,可預(yù)防肺不張、肺部感染。講解術(shù)后各種監(jiān)護(hù)及引流管的重要性，增強(qiáng)其配合意識(shí)。術(shù)前3 d指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后需要。保證術(shù)前晚的睡眠，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜藥物。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后3 d內(nèi)用多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、呼吸，尤其注意觀(guān)察呼吸和血氧飽和度的變化,血氧飽和度應(yīng)大于95%，密切觀(guān)察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況及尿量。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予處理，并認(rèn)真記錄于護(hù)理記錄單。

3.2氧氣吸入 全肺及肺葉切除后，血液循環(huán)重新分布，肺活量明顯減少，患者缺氧癥狀較為突出，特別是肺功能較差以及高齡患者,術(shù)后可使用面罩給氧3～4 L/min或呼吸機(jī)輔助呼吸，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)創(chuàng)傷反應(yīng)期，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi),呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度95%以上，自我感覺(jué)呼吸良好時(shí)可改為間斷吸氧，1周后根據(jù)情況可考慮停止氧氣吸入。

3.3鼓勵(lì)并協(xié)助患者深呼吸及咳嗽 患者術(shù)畢麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其自行咳嗽排痰，預(yù)防肺不張和肺部感染。肺葉切除患者咳嗽時(shí)可教患者用雙手按住胸部傷口或護(hù)士給予幫助，以減輕傷口疼痛。協(xié)助患者坐起叩背，通過(guò)振動(dòng)使分泌物自管壁脫落而易于咳出。還可在吸氣末用食指、中指稍用力向內(nèi)壓迫胸骨上窩刺激氣管引起咳嗽反射，促使患者咳嗽。全肺切除患者1～2 h叩拍健側(cè)肺，通過(guò)叩拍使支氣管內(nèi)痰液震動(dòng)而利于痰液咳出。痰液粘稠患者可行超聲霧化吸入，2～3次/d，以起到濕化呼吸道、消炎、解促進(jìn)痰液排除等作用。對(duì)呼吸道分泌物較多而咳痰無(wú)力患者，可使用壓縮霧化吸入，2～3次/d，必要時(shí)可采用鼻導(dǎo)管吸痰。對(duì)鼻導(dǎo)管吸痰無(wú)效，并有肺不張、肺炎者，可采用纖維支氣管鏡直視吸痰。肺葉切除患者術(shù)后第二天教患者練習(xí)吹氣球進(jìn)行肺功能鍛煉，避免肺不張和墜積性肺炎，一般每天吹5～10次，患者要根據(jù)自己的身體狀況而定，不要過(guò)于勉強(qiáng)。

3.4補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 護(hù)理人員做好患者術(shù)后輸液的管理，嚴(yán)格控制每天的輸液量及輸液速度，防止前負(fù)荷過(guò)重，全肺切除術(shù)后，血液全部流經(jīng)健側(cè)肺進(jìn)行氣體交換，從而使右心室的負(fù)擔(dān)加重，若輸液量過(guò)多，速度過(guò)快，則有發(fā)生急性右心衰和肺水腫的可能。原則上補(bǔ)液量應(yīng)低于出量，補(bǔ)液量一般控制在每天1500 ml以?xún)?nèi)，速度20～30滴/min，并限制氯化鈉的輸入量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)[1]。嚴(yán)格記錄24 h出入水量，維持液體平衡。保證口腔衛(wèi)生，促進(jìn)食欲。營(yíng)造愉快的環(huán)境，提供均衡的飲食套餐，保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

3.5臥位護(hù)理 術(shù)畢患者取平臥位，頭偏向一側(cè)避免誤吸，完全清醒后可將床頭抬高15°～30°，取半臥位或高半臥位(30°～45°)，有利于呼吸和胸腔引流。為避免縱隔過(guò)度移位、健側(cè)肺組織受壓引起缺氧及心血管扭曲引起休克等，患者術(shù)后保持仰臥位或1/4健側(cè)臥位。胸腔引流管拔除后，可定時(shí)患側(cè)臥位，時(shí)間每次不超過(guò)30 min為宜，以利于健側(cè)肺擴(kuò)張，縱隔向患側(cè)移位，減少胸部殘腔[2]。

3.6胸腔引流管的護(hù)理 肺癌術(shù)后放置胸腔閉式引流管，目的是排除胸內(nèi)積氣積液，同時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。肺葉或肺段切除患者特別注意引流系統(tǒng)的密閉性，并保持引流通暢。引流管要經(jīng)常反復(fù)擠壓，水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)范圍一般在20 cm內(nèi)，若波動(dòng)過(guò)大(>30 cm)，要警惕肺不張[3]。 全肺切除術(shù)后所置胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，因患側(cè)胸腔為一空腔，應(yīng)有一定的胸腔積液以平衡兩側(cè)胸腔壓力，防止縱隔移位，以使患側(cè)逐漸被滲出的血性胸水所填充。在護(hù)理中，觀(guān)察氣管是否居中，患者有無(wú)呼吸困難，若發(fā)現(xiàn)患者氣管偏向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)患者并伴有呼吸困難，要立即通知醫(yī)生，結(jié)合胸部叩診、胸片等明確胸水情況，開(kāi)放引流管排液減壓，以使胸腔兩側(cè)壓力趨于平衡。減壓時(shí)應(yīng)半放開(kāi)引流管，減壓速度要慢，控制量每次不超過(guò)100 ml，避免快速過(guò)量放液引起縱隔突然擺動(dòng)而致心律失常導(dǎo)致心臟驟停等。

3.7出院指導(dǎo) 患者出院后注意每天保持充足的休息和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，1～3個(gè)月仍進(jìn)行呼吸功能鍛煉，保證在優(yōu)良的環(huán)境工作和生活，避免煙霧和化學(xué)刺激物品的環(huán)境。定期復(fù)查，不適隨診。

4 小結(jié)

胸腔鏡下輔助小切口肺癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用，不僅對(duì)手術(shù)醫(yī)生有較高的操作能力，對(duì)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理也提出更高的要求，系統(tǒng)的專(zhuān)科護(hù)理可提高患者手術(shù)的成功率，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，降低患者住院費(fèi)用，達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果。

[1] 王桃桂，胡素清，王建華，等.肺惡性腫瘤全肺切除病人的術(shù)后護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(20)：34-35.

[2] 黃敏清，楊翠芹，陳秋芳.中央型肺癌全肺切除術(shù)的護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué),2004，25(2)：227-228.

[3] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術(shù)期處理.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000，86:147.

450006 河南省直第三人民醫(yī)院