王賀功 賀成業(yè) 于迪

中國醫(yī)療改革方向與社會(huì)組織的關(guān)系

王賀功 賀成業(yè) 于迪

醫(yī)療是全世界最為關(guān)注的問題之一，同時(shí)也是世界公認(rèn)的難題。世界各國政府，特別是西方發(fā)達(dá)國家政府，在醫(yī)療問題上為民眾所普遍詬病的情況非常普遍。我國在經(jīng)過新醫(yī)療改革的第四個(gè)年頭，取得了相當(dāng)大的成就，但仍然存在問題。面對(duì)現(xiàn)行問題，本文意圖借鑒其他國家醫(yī)療制度推行經(jīng)驗(yàn)，探究我國醫(yī)療改革發(fā)展的方向以及社會(huì)組織介入這個(gè)領(lǐng)域的意義，為我國醫(yī)療改革提出建設(shè)性意見。

1 世界各國醫(yī)療與我國醫(yī)療狀況對(duì)比

根據(jù)世界衛(wèi)生組織在2010年發(fā)布的2007年各國衛(wèi)生支出情況顯示，全世界一百九十多個(gè)國家中，只有古巴實(shí)行全面免費(fèi)醫(yī)療，從檢驗(yàn)、化驗(yàn)到住院治療、手術(shù)、藥品，甚至飲食全部免費(fèi)。而許多在國內(nèi)普遍被認(rèn)為是醫(yī)療免費(fèi)的發(fā)達(dá)國家實(shí)際上仍然需要支付掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用[1]。

從更為具體的角度上來闡述，現(xiàn)在世界上其他國家的醫(yī)療保障制度主要分為政府醫(yī)保模式、社會(huì)保險(xiǎn)模式、私人醫(yī)療保險(xiǎn)模式、復(fù)合型等四種[2]。政府醫(yī)保模式以加拿大、澳大利亞和北歐國家如瑞典、英國等為典型。加拿大人持醫(yī)療卡享受醫(yī)療保障，門診、檢查、住院免費(fèi)，但門診藥物自費(fèi)。瑞典收取高昂的個(gè)人所得稅中有很大比例用于醫(yī)療保障，化驗(yàn)、檢查免費(fèi)，藥費(fèi)部分自費(fèi)，住院每天收取一定費(fèi)用。英國公立醫(yī)院預(yù)約和治療免費(fèi)，近九成的處方藥物免費(fèi)，老人、兒童、低收入者全部免費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)模式以日本、德國為代表。日本保險(xiǎn)占個(gè)人月平均工資一成以內(nèi)，享受醫(yī)療保障時(shí)部分自費(fèi)，六歲以下兩成自費(fèi)，六歲至七十歲三成，七十至七十四歲兩成，七十五歲以后一成。德國政府保險(xiǎn)將近人均收入的兩成，治療、住院、醫(yī)療均免費(fèi)，但需要支付掛號(hào)費(fèi)用。私人醫(yī)療保險(xiǎn)模式以美國為代表。簡單說，這是一種商業(yè)保險(xiǎn)模式，企業(yè)健康保險(xiǎn)由個(gè)人支付兩成至一半，商業(yè)保險(xiǎn)則完全由個(gè)人支付保費(fèi)，公共醫(yī)療體系針對(duì)老人和殘疾人，不需要個(gè)人支付保費(fèi)。參加企業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)者，醫(yī)療費(fèi)支出依保險(xiǎn)種類各有不同，參加公共醫(yī)療體系者免除住院費(fèi)、診療費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。復(fù)合型則包括波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞等國家。由用人單位負(fù)責(zé)繳納員工最低工資的一成左右作為國家健康基金，個(gè)人不繳納保費(fèi)。在公立醫(yī)院享受基本治療待遇是免費(fèi)的，但特殊病種的大部分治療、醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)。

我國則采取城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并行，個(gè)人支付部分醫(yī)保費(fèi)用的方式。門診、住院、藥品費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體額度及比例各地標(biāo)準(zhǔn)不一[3]?？梢哉f是與世界上其他國家的醫(yī)療保障體系均不相同，極具中國特色。實(shí)際上，依照各國政府和私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比來看，2007年美國、英國、加拿大、日本、比利時(shí)、德國、西班牙、瑞典、印度和古巴分別為54.5%、18.3%、30%、18.8%、25.9%、23.1%、28.2%、18.3%、73.8%和4.5%。而中國的這一統(tǒng)計(jì)數(shù)字在2001年為60%，十年后到2011年下降為35.5%?？梢钥闯雠c這十個(gè)國家相比，中國私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比僅低于美國和印度而已，但事實(shí)上需要注意的問題是，這個(gè)百分比還是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的平均值。也就是說新醫(yī)改實(shí)施以后，我國醫(yī)療狀況有了明顯改善，但面臨的問題依然嚴(yán)峻。

2 我國現(xiàn)階段醫(yī)療改革中存在的問題

可以說，我國現(xiàn)階段醫(yī)療改革中存在的問題是有其深刻根源的。我國從1980年開始醫(yī)療改革，直到2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011)》相繼出臺(tái)，提出加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；初步建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；推進(jìn)公立醫(yī)院改革等五項(xiàng)具體措施，但仍然沒有徹底解決存在的問題。

2.1藥物價(jià)格與醫(yī)療費(fèi)用過高 在這個(gè)問題上，醫(yī)院與民眾的看法截然相反。民眾普遍認(rèn)為在治病上的消費(fèi)非常高，但醫(yī)院則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)水平仍然太低。實(shí)際上，這還是我國在醫(yī)療領(lǐng)域財(cái)政撥款較少造成的。這個(gè)根源促使醫(yī)院在長期的發(fā)展中為解決自身存活問題在藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)方面逐步形成了現(xiàn)行的醫(yī)療高消費(fèi)體系，直接導(dǎo)致醫(yī)藥合謀現(xiàn)行出現(xiàn)。

2.2二元化導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不均問題 我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀造就了我國城鄉(xiāng)分割的二元體制，因此也就影響了醫(yī)療體系，形成了國內(nèi)各地區(qū)間的嚴(yán)重不平衡，醫(yī)保結(jié)算復(fù)雜，因此我國的醫(yī)療保障體系才顯得較為特殊，具體報(bào)銷額度各地不一。這個(gè)根源促使醫(yī)療保障制度逐漸形成了現(xiàn)在的城鄉(xiāng)差別，這種情況依附于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，經(jīng)濟(jì)條件不成熟，這種狀況就不可能明顯改善。

2.3醫(yī)療公益性導(dǎo)致的浪費(fèi) 我國秉承“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”的方針，明確的指出公共衛(wèi)生的公益性，但是在實(shí)際的推行上卻沒有給公立醫(yī)院改革制定明確的方向。而政府對(duì)公立醫(yī)院的過度支持由引發(fā)民眾指責(zé)公立醫(yī)院過于官僚化，直接導(dǎo)致其效率低下。部分私立醫(yī)院的公益又完全建立在政府財(cái)政支持的基礎(chǔ)上，雖然為民眾提供公益服務(wù)，但對(duì)政府上報(bào)的資金數(shù)據(jù)卻普遍虛高，一定程度上浪費(fèi)了國家的醫(yī)療資源。

2.4醫(yī)療體系內(nèi)的尋租 推行新醫(yī)改以后，藥品零售指導(dǎo)價(jià)也有了明確的規(guī)定，但事實(shí)上藥物價(jià)格普遍虛高的問題仍然沒有解決。部分藥品以其成本價(jià)的數(shù)倍甚至十?dāng)?shù)倍以上的價(jià)格出售，與政府過分包辦也存在一定關(guān)系。在缺乏嚴(yán)格監(jiān)管制度和完善信息公開制度的情況下，涉及到利益上的管理很容易滋生尋租現(xiàn)象的發(fā)生。

3 社會(huì)組織管理形式介入醫(yī)療體系的意義

我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制仍然存在一定問題，不能完全保障到低收入人群。這直接導(dǎo)致部分低收入人群在患病急需治療的情況下只能求助媒體與社會(huì)大眾。媒體和社會(huì)大眾的救助不具備普遍性，它存在一定的隨機(jī)性。只有引起社會(huì)廣泛關(guān)注的案例才會(huì)得到社會(huì)救助。這就凸顯了社會(huì)組織缺失所帶來的不利因素。可以說，在醫(yī)療體系中存在的部分問題，也是由于缺乏社會(huì)組織的有效監(jiān)管而發(fā)生的。相對(duì)于西方發(fā)達(dá)國家的獨(dú)立專業(yè)醫(yī)藥評(píng)估委員會(huì)，中國顯然缺失相關(guān)的獨(dú)立社會(huì)組織，因此許多在西方發(fā)達(dá)國家不存在的問題，也就成了中國屢禁不止的問題。

3.1專業(yè)型醫(yī)療社會(huì)組織的作用 專業(yè)型醫(yī)療社會(huì)組織包括社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立的醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)。前者在我國已經(jīng)廣泛存在，其帶來的積極作用是逐步為醫(yī)療市場引入競爭理念，通過其自身的努力，在一定程度上為民眾提供相對(duì)較好的醫(yī)療服務(wù)來加大自身的市場競爭力，加上為塑造自身形象而推動(dòng)政府投資支持其為弱勢群體買單，提供基本醫(yī)療保障的行為，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源平衡提供了一條可行性道路。后者的可見作用應(yīng)當(dāng)包括對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用及醫(yī)生不合理收入等情況的監(jiān)督管理，其相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)組織身份可以保證其工作的公平、公正與公開。因此對(duì)于此類醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)加大力度，除了依靠社會(huì)各行各業(yè)共同支持，加速幫助其塑造公信力以外，還需要注意培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人才。專業(yè)型的社會(huì)組織建立起來，有助于我國醫(yī)療體制的日臻完善。對(duì)于國家資金支持的醫(yī)療救助活動(dòng)，也可以通過建立專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管型社會(huì)組織來組建相關(guān)的調(diào)研小組，對(duì)其資金使用狀況進(jìn)行監(jiān)督，有效避免醫(yī)療資金虛報(bào)問題的發(fā)生。在未來也可以逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)管型社會(huì)組織與醫(yī)院、藥店對(duì)接，以期從真正意義上全面推進(jìn)醫(yī)藥分開的改革進(jìn)程，有效約束醫(yī)藥價(jià)格，同時(shí)向社會(huì)傳遞醫(yī)療界的各項(xiàng)合理訴求。

3.2社會(huì)組織的醫(yī)療救助功能 社會(huì)組織可以作為醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充。針對(duì)中國現(xiàn)行醫(yī)療保障體制無法兼顧的低收入群體，應(yīng)該大力發(fā)揮社會(huì)組織的醫(yī)療救助功能，以其非盈利性和公益性建立起相對(duì)比較完善的保障制度。由政府提供部分救助所需資金，醫(yī)療救助類社會(huì)組織自行募集部分資金，通過完善的保障制度為急需救助的社會(huì)弱勢群體提供幫助，改變現(xiàn)在社會(huì)救助主要依靠媒體宣傳引導(dǎo)的隨機(jī)性，建立起依靠制度來保障的穩(wěn)定性。一定程度上使我國醫(yī)療救助接近英國在低收入者、老人和兒童醫(yī)療上的完全免費(fèi)政策。

3.3專業(yè)型醫(yī)療社會(huì)組織的顧問功能 由專業(yè)學(xué)術(shù)人員組成的團(tuán)隊(duì)可以不斷提出合理性建議，為相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域并不十分擅長的政府人員提供重要參考，專家團(tuán)隊(duì)可以成為顧問團(tuán)隊(duì)。這一類型的社會(huì)組織可以作為專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管型社會(huì)組織的基礎(chǔ)，由有意愿為相關(guān)領(lǐng)域做貢獻(xiàn)的學(xué)者團(tuán)體轉(zhuǎn)化而成。

4 結(jié)論

作為發(fā)展中的大國和經(jīng)濟(jì)強(qiáng)國，我國的醫(yī)療改革方向仍將以公益為目標(biāo)，在現(xiàn)階段通過一系列重大舉措逐漸減少了民眾在醫(yī)療上的個(gè)人支出，為我國公益性醫(yī)療保障體系的進(jìn)一步發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。面對(duì)存在的問題，仍然需要社會(huì)組織對(duì)政府工作形成互補(bǔ)，加速促進(jìn)醫(yī)藥分開，醫(yī)療保障全民覆蓋，社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)醫(yī)藥市場競爭機(jī)制不斷深化，為我國醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善提供多種途徑[4]。

[1] 約斯物，湯曉莉，何鐵強(qiáng)澤.醫(yī)療保障支付范圍決策：國經(jīng)較研究.北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2011.

[2] 王虎峰.醫(yī)療保障.北京：中國人民大學(xué)出版社，2011.

[3] 鄭成功.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷).第1版.北京：人民出版社，2011.

[4] 徐榮才，中華人民共和國人力資源和社會(huì)保障部，中國高級(jí)公務(wù)員培訓(xùn)中心.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和民間非營利組織會(huì)計(jì)制度：解讀與操作》，北京：人民出版社，2009.

133613 吉林動(dòng)畫學(xué)院(王賀功);長春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院2012級(jí)(賀成業(yè));長春高新管委會(huì)南區(qū)發(fā)改委(于迪)