李杰

慢加急性肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多種因素引起肝細胞嚴重損害，導致其合成、解毒和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征［1］。慢加急性肝衰竭患者常伴有營養(yǎng)不良、高分解代謝和免疫功能低下，患者往往因飲食不合理而發(fā)生腹腔感染、肝性腦病、上消化道出血等嚴重并發(fā)癥而加重病情，導致死亡率增高以及住院時間延長，因此對慢加急性肝衰竭患者做好飲食調節(jié)有著重要的意義，近年來隨著對膳食療法［2］的研究，根據(jù)慢加急性肝衰竭患者個體的營養(yǎng)需要，制定了個體飲食計劃，滿足機體的營養(yǎng)需要，自2010年7月以來，作者對住院治療的60例慢加急性肝衰竭患者分兩組治療，兩組基礎治療用藥相同，干預組采取制定飲食調理，觀察患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況﹙肝性腦病、上消化道出血、腸道感染﹚，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例符合肝衰竭診療指南:(1)有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn);(2)可有肝性腦病;(3)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;(4)凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者;(5)白蛋白明顯降低，年齡最大50歲，最小6歲，男43例，女14例。

1.2 方法:

1.2.1 營養(yǎng)風險的評估 患者入院后首先給予營養(yǎng)風險評估，營養(yǎng)風險篩查方法2002(NRS2002)2003年歐洲腸內/腸外營養(yǎng)學會發(fā)表一種新的營養(yǎng)評定工具［3］，NRS2002的特點是結合3～4個方面的內容，它包括:(1)原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度;(2)近3個月體質量的變化;(3)近一周飲食攝入量的變化;(4)WHO成人BMI(體重指數(shù))正常值:18.5 ～24.9，我國成人 BMI正常值 18.5 ～23.9［3］對于沒有腹水的患者，BMI低于22為營養(yǎng)不良，可認為存在營養(yǎng)不良。故認為BMI仍是評價慢加急性肝衰竭患者營養(yǎng)不良的良好指標之一［4］。同時將凝血酶原活動度小于40%，白蛋白低于35g/L也作為營養(yǎng)風險的因素之一，疾病的結局與營養(yǎng)攝入的變化，其采用評分的方法來對營養(yǎng)風險加以量度，能前瞻性的動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的變化，對存在營養(yǎng)風險的患者給與營養(yǎng)支持療法。

1.2.2 計算患者的目標攝入量 熱量的目標攝入量按Harris．Benedict方程，男性靜息能量代謝率(REE)=66.O+13.7×W+5.0×H-6.8×A，女性REE=65.5+9.6×W+1.7×H－4.7×A，其中W代表體重，H代表身高，A代表年齡。求得REE后乘以活動系數(shù)與應激系數(shù)，計算出每個患者的熱能目標量。活動系數(shù)為臥床1．2，下床活動1.3;應激系數(shù)為輕度1.0～1.2，本文采用每項的均值。求得患者的每日所需熱量的目標量后，按照碳水化合物、蛋白質、脂肪6:2:2的比例計算蛋白質的目標量［5］，按每克蛋白產生4 kcal熱量換算。

1.2.3 制定飲食計劃 鑒于代謝水平差異較大，須識別其代謝狀態(tài)，設計個體化營養(yǎng)支持方案，必要時隨REE程度做相應調整，達到輔助治療的目的，增加機體的抵抗力，促進組織修復，糾正營養(yǎng)缺乏。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組內數(shù)據(jù)比較采用Q檢驗。(P＜0．05)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 營養(yǎng)支持治療

制定食譜，食物應新鮮可口，柔軟易消化，無刺激性，并少量多餐，膳食配制分配比例要恰當，早餐占全日總熱量25%～30%，午餐:40% ～50%，晚餐30% ～35%，兩餐間隔4～5 h，兩餐間隔期間給予新鮮果汁或蜂蜜水，根據(jù)患者的飲食習慣可參選食譜中成份。但應糾正“高營養(yǎng)”的錯誤觀念，過度營養(yǎng)會加重肝臟負擔，導致高糖血癥、高滲性病變和脂肪肝等一系列嚴重后果。

攝入熱量35～40kcal/(kg·d)和蛋白質1.2～1.5 g/(kg·d)是較理想的，一項研究表明，除普通膳食外，額外補充熱量500kcal/d(蛋白質32 g，脂肪11 g，碳水化合物70 g)，有助于改善慢加急性肝衰竭營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況和生化指標［6］，對于肝性腦病需積極治療，并注意去除誘因，如電解質紊亂，低氧血癥，鎮(zhèn)靜劑的應用，敗血癥或靜脈曲張破裂出血的存在。

3 結果

本研究通過對慢加急性肝衰竭患者進行營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)不良狀況評估，設計個體化營養(yǎng)支持方案，為慢加急性肝衰竭患者綜合支持治療探索簡單易行、經濟實惠、安全有效的新方法，提高了慢加急性肝衰竭患者的整體治療效果，改善生活質量，提高了生存率，肝性腦病、上消化道出血、腸道感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，因此對于優(yōu)化慢加急性肝衰竭患者營養(yǎng)支持治療，具有重要意義。

4 討論

慢加急性肝衰竭患者的消化道癥狀比較明顯，食欲明顯下降，營養(yǎng)狀況惡化明顯加重，成為影響患者短期和長期生存率的一個明確危險因素，營養(yǎng)支持不僅可以滿足能量的需求，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而且可以改善肝功能，降低并發(fā)癥(肝性腦病、上消化道出血、腸道感染)的發(fā)生，改善預后，對肝細胞的修復再生有至關重要的作用，因此對慢加急性肝衰竭患者進行有針對的，合理的營養(yǎng)支持應受到高度重視，并逐漸成為肝病治療中不可缺少的一部分，一方面指導患者改進以往不健康的飲食習慣，幫助其建立全新科學飲食觀點與習慣，合理飲食，注意營養(yǎng)搭配，再加上良好的心理狀態(tài)是有效飲食護理的前提［7］;另一方面，護理人員詢問患者的原發(fā)因素，祛除誘因可對其進行心理與放松療法，舒張壓力，緩解情緒，促進飲食。從以上60例患者對照觀察，實驗組發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、腹腔感染并發(fā)癥的機率明顯低于對照組，因此慢加急性肝衰竭患者入院后，除了要及時治療外，飲食對慢加急性肝衰竭患者的恢復有著重要的意義，患者出院后2周隨訪一次，實驗組和對照組相比較，實驗組發(fā)生腹腔感染、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥明顯低與對照組。

［1］ 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組．肝衷竭的診病指南．中華雜志(內科)，2006，45．

［2］ 陳偉，蔣朱明，張永梅，等．歐洲營養(yǎng)不良風險調查方法在中國住院患者的臨床可行性研究．中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，3:137－141．

［3］ JENS K，HENRIK HJR，OLE H，et al．Nutritional risk screening(NRS 2002):a new methodbased on an analysis of controlledclinicaltrials．Clin Nutr，2003:22．

［4］ CABRE E，GONZALEZ-HUIX F，ABAD-LACRUZ Aeal．Effectof total enteral nutrition on the short-term outcome ofseverely malnourished cirrhotics，A randomized controlled trial．Gastroenterology，1990，98(3):715-720.

［5］ 段鐘乎．重型肝炎肝衰竭臨床治療進展．中國實用內科雜志，2005，25(9):785.

［6］ cunhaL，Happi NonoM，Guibert AL．etal．Effects ofprolonged oral nutritional support in malnourished cirrhotic patients:results ofapi loto study{J}．Gestroenterol Clin boil，2004，28(1):36-39．

［7］ 王家良．循證醫(yī)學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，