華棟
手術(shù)治療腦動脈瘤破裂出血29例臨床分析
華棟
目的分析腦動脈瘤破裂出血急性期手術(shù)的臨床效果。方法對29例患者在腦動脈瘤破裂出血急性期實施介入栓塞術(shù)治療、開顱手術(shù)、去骨瓣減壓血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)、以及動脈瘤包裹術(shù)等多種技術(shù)方法治療。結(jié)果本組29例患者根據(jù)GOS預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級10例,9例優(yōu),1例良,Ⅳ級16例,13例優(yōu),3例良,Ⅴ級3例,2例良,其中1例死亡。結(jié)論腦動脈瘤破裂出血急性期應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用綜合治療方式,以改善腦動脈瘤破裂出血患者的預(yù)后。
腦動脈瘤;破裂;出血;急性期;治療
破裂腦動脈瘤是急危重癥,手術(shù)治療已得到國際上業(yè)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可,急性期實施手術(shù)不僅可防止腦動脈瘤的再破裂和出血,并且也有利于防治患者發(fā)生術(shù)后腦血管痙攣[1]。應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,綜合治療方式對預(yù)后關(guān)系密切,值得臨床醫(yī)師重視。筆者把我醫(yī)院2009年6月至2012年6月我科收治的29例破裂腦動脈瘤患者的治療情況分析報告如下。
1.1一般資料 本組29例破裂腦動脈瘤患者,男18例,女11例。年齡在29~68歲。29例患者均為首次出血。根據(jù)Hunt-Hess分級Ⅲ級10例,Ⅳ級16例,Ⅴ級3例。所有患者均經(jīng)過CT檢查,全部患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中合并腦內(nèi)血腫5例,合并腦室出血18例,29例患者中有27例患者行DSA檢查,還有3例Ⅴ級患者行CTA檢查。腦動脈瘤破裂出血部位:前交通動脈瘤15例,頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤9例,大腦中動脈瘤4例,大腦后動脈瘤1例。大?。浩渲行⌒湍X動脈瘤19例,中型6例,大型4例。手術(shù)治療時間在發(fā)病后2~24 h。
1.2方法 11例患者行開顱手術(shù)、去骨瓣減壓、同時血腫清除+腦室外引流;7例患者行介入栓塞術(shù),同時腦室外引流;6例患者行介入栓塞治療;3例患者行介入栓塞術(shù),同時腦室外引流+去骨瓣減壓術(shù);2例患者腦動脈瘤包裹術(shù)。
本組29例患者根據(jù)GOS預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級10例,9例優(yōu),1例良,Ⅳ級16例,13例優(yōu),3例良,Ⅴ級3例,2例良,其中1例死亡。其余28例均獲得隨訪,隨訪時間6~18個月,有25例患者分別在12個月左右恢復(fù)正常生活能力,3例患者隨訪至第18個月生活自理能力沒有恢復(fù)。
腦動脈瘤破裂急性期出血,可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓迅速升高,致使患者病情急劇惡化,腦疝形成,如果不積極手術(shù),短時間內(nèi)患者往往因為腦疝而死亡,實施急性期手術(shù)治療,Hunt-Hess分級為Ⅳ、V級患者的生存率可達(dá)到60%~80%,恢復(fù)良好的比例可達(dá)到20%~50%[2]。傳統(tǒng)的方法對腦動脈瘤急性破裂的處理,多采取非手術(shù)治療,等待保守治療一段時間,患者臨床癥狀減輕后再行采取進(jìn)一步治療措施,這種傳統(tǒng)觀念主要是因為過去神經(jīng)影像設(shè)備不全,及顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)比較低所致,傳統(tǒng)的治療手段單一,有很多患者在急性期3 d內(nèi)或2周后發(fā)生再次出血而死亡。隨著現(xiàn)在的影像設(shè)備如3 d-DSA、CTA的出現(xiàn),目前顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)治療的技術(shù)也飛速發(fā)展,具備了手術(shù)治療破裂腦動脈瘤急性期出血的可能,腦動脈瘤的治療效果日趨滿意。腦動脈瘤破裂急性期出血,首先選用介入栓塞治療或開顱手術(shù)治療,以去除再次破裂出血的風(fēng)險,然后根據(jù)CT和患者的臨床癥狀選擇補(bǔ)充辦法如顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓或(和)腦室外引流等,達(dá)到緩解患者顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣的目的。
以往針對選擇介入栓塞治療還是開顱手術(shù)治療本病,神經(jīng)外科學(xué)者們有不同的意見,不過筆者認(rèn)為應(yīng)遵循以下原則:首先能介入栓塞治療的患者在經(jīng)濟(jì)條件許可情況下盡可選擇栓塞治療,去除再破裂的風(fēng)險后,實施去骨瓣減壓術(shù)或(和)腦室外引流,以緩解顱內(nèi)高壓,最大有限度的避免或者減少腦血管痙攣致腦缺血的發(fā)生風(fēng)險。再者如患者血管路徑迂曲,評估介入栓塞治療的風(fēng)險較大則實施開顱手術(shù)。治療方式根據(jù)影像資料及患者狀態(tài)決定的,兩種技術(shù)的聯(lián)合使得腦動脈瘤破裂急性期出血患者得到最好的治療。腦動脈瘤破裂急性期瘤壁處于脆弱階段,在7~10 d之內(nèi)再次出血率可達(dá)80%以上[3]。單一的手術(shù)方法治療有時并不能解決所有患者疾病的問題,一種治療方法失敗時,另一種治療方法起到互相補(bǔ)充的效果??傊覀冞x擇對腦動脈瘤破裂急性期患者29例采取綜合的治療方案,避免了患者過度損害,使得患者盡快恢復(fù)穩(wěn)定的顱壓,有效防止了患者發(fā)生遲發(fā)性缺血。
[1] 王中,周岱,孫曉歐,等. 腦動脈瘤顯微手術(shù)治療及腦血管痙攣的綜合防治. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2005,4(1):13-15.
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