華棟

手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血29例臨床分析

華棟

目的分析腦動(dòng)脈瘤破裂出血急性期手術(shù)的臨床效果。方法對(duì)29例患者在腦動(dòng)脈瘤破裂出血急性期實(shí)施介入栓塞術(shù)治療、開顱手術(shù)、去骨瓣減壓血腫清除術(shù)、腦室外引流術(shù)、以及動(dòng)脈瘤包裹術(shù)等多種技術(shù)方法治療。結(jié)果本組29例患者根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)10例，9例優(yōu)，1例良，Ⅳ級(jí)16例，13例優(yōu)，3例良，Ⅴ級(jí)3例，2例良，其中1例死亡。結(jié)論腦動(dòng)脈瘤破裂出血急性期應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用綜合治療方式，以改善腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者的預(yù)后。

腦動(dòng)脈瘤；破裂；出血；急性期；治療

破裂腦動(dòng)脈瘤是急危重癥，手術(shù)治療已得到國際上業(yè)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，急性期實(shí)施手術(shù)不僅可防止腦動(dòng)脈瘤的再破裂和出血，并且也有利于防治患者發(fā)生術(shù)后腦血管痙攣[1]。應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，綜合治療方式對(duì)預(yù)后關(guān)系密切，值得臨床醫(yī)師重視。筆者把我醫(yī)院2009年6月至2012年6月我科收治的29例破裂腦動(dòng)脈瘤患者的治療情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例破裂腦動(dòng)脈瘤患者，男18例，女11例。年齡在29～68歲。29例患者均為首次出血。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)3例。所有患者均經(jīng)過CT檢查，全部患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中合并腦內(nèi)血腫5例，合并腦室出血18例，29例患者中有27例患者行DSA檢查，還有3例Ⅴ級(jí)患者行CTA檢查。腦動(dòng)脈瘤破裂出血部位：前交通動(dòng)脈瘤15例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤9例，大腦中動(dòng)脈瘤4例，大腦后動(dòng)脈瘤1例。大?。浩渲行⌒湍X動(dòng)脈瘤19例，中型6例，大型4例。手術(shù)治療時(shí)間在發(fā)病后2～24 h。

1.2方法 11例患者行開顱手術(shù)、去骨瓣減壓、同時(shí)血腫清除+腦室外引流；7例患者行介入栓塞術(shù),同時(shí)腦室外引流；6例患者行介入栓塞治療；3例患者行介入栓塞術(shù),同時(shí)腦室外引流+去骨瓣減壓術(shù)；2例患者腦動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。

2 結(jié)果

本組29例患者根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ級(jí)10例，9例優(yōu)，1例良，Ⅳ級(jí)16例，13例優(yōu)，3例良，Ⅴ級(jí)3例，2例良，其中1例死亡。其余28例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，有25例患者分別在12個(gè)月左右恢復(fù)正常生活能力，3例患者隨訪至第18個(gè)月生活自理能力沒有恢復(fù)。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤破裂急性期出血，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓迅速升高，致使患者病情急劇惡化，腦疝形成，如果不積極手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)患者往往因?yàn)槟X疝而死亡，實(shí)施急性期手術(shù)治療，Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、V級(jí)患者的生存率可達(dá)到60%～80%，恢復(fù)良好的比例可達(dá)到20%～50%[2]。傳統(tǒng)的方法對(duì)腦動(dòng)脈瘤急性破裂的處理，多采取非手術(shù)治療，等待保守治療一段時(shí)間，患者臨床癥狀減輕后再行采取進(jìn)一步治療措施，這種傳統(tǒng)觀念主要是因?yàn)檫^去神經(jīng)影像設(shè)備不全，及顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)比較低所致，傳統(tǒng)的治療手段單一，有很多患者在急性期3 d內(nèi)或2周后發(fā)生再次出血而死亡。隨著現(xiàn)在的影像設(shè)備如3 d-DSA、CTA的出現(xiàn)，目前顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)治療的技術(shù)也飛速發(fā)展，具備了手術(shù)治療破裂腦動(dòng)脈瘤急性期出血的可能，腦動(dòng)脈瘤的治療效果日趨滿意。腦動(dòng)脈瘤破裂急性期出血，首先選用介入栓塞治療或開顱手術(shù)治療，以去除再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)CT和患者的臨床癥狀選擇補(bǔ)充辦法如顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓或(和)腦室外引流等，達(dá)到緩解患者顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣的目的。

以往針對(duì)選擇介入栓塞治療還是開顱手術(shù)治療本病，神經(jīng)外科學(xué)者們有不同的意見，不過筆者認(rèn)為應(yīng)遵循以下原則：首先能介入栓塞治療的患者在經(jīng)濟(jì)條件許可情況下盡可選擇栓塞治療，去除再破裂的風(fēng)險(xiǎn)后，實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)或(和)腦室外引流，以緩解顱內(nèi)高壓，最大有限度的避免或者減少腦血管痙攣致腦缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。再者如患者血管路徑迂曲，評(píng)估介入栓塞治療的風(fēng)險(xiǎn)較大則實(shí)施開顱手術(shù)。治療方式根據(jù)影像資料及患者狀態(tài)決定的，兩種技術(shù)的聯(lián)合使得腦動(dòng)脈瘤破裂急性期出血患者得到最好的治療。腦動(dòng)脈瘤破裂急性期瘤壁處于脆弱階段，在7～10 d之內(nèi)再次出血率可達(dá)80%以上[3]。單一的手術(shù)方法治療有時(shí)并不能解決所有患者疾病的問題，一種治療方法失敗時(shí)，另一種治療方法起到互相補(bǔ)充的效果?？傊覀冞x擇對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂急性期患者29例采取綜合的治療方案，避免了患者過度損害，使得患者盡快恢復(fù)穩(wěn)定的顱壓，有效防止了患者發(fā)生遲發(fā)性缺血。

[1] 王中，周岱，孫曉歐，等. 腦動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療及腦血管痙攣的綜合防治. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4(1)：13-15.

[2] 紀(jì)濤. 合并硬膜下血腫的高分級(jí)腦動(dòng)脈瘤急性期手術(shù)治療研究. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(1)：107-108.

[3] 于加省，何躍.微小破裂前交通動(dòng)脈的血管內(nèi)栓塞治療.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27：910-911.

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