王林

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷39例臨床分析

王林

目的探討關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷的手術(shù)方法、效果。方法對(duì)39例行關(guān)節(jié)鏡診治的盤狀半月板病例的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果本組病例隨訪6～21個(gè)月，術(shù)后癥狀均明顯改善或消失。按照Ikeuchi方法評(píng)定療效：優(yōu)31例，良5例，可3例，優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盤狀半月板損傷，效果滿意。

盤狀半月板;關(guān)節(jié)鏡;治療

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷是一種較為常見的疾病，多數(shù)患者主要癥狀為活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙疼痛，多伴有關(guān)節(jié)彈響。文獻(xiàn)報(bào)道外側(cè)盤狀半月板的發(fā)生率達(dá)5.14%[1]，多見于青少年。2006～2011年我院關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板損傷39例，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006～2011年共收治并獲得隨訪39例病例資料，其中男21例，女18例，年齡：11～53歲，平均21歲。39例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下診斷為外側(cè)盤狀半月板并損傷。臨床表現(xiàn)：明顯外傷史21例，疼痛35例，關(guān)節(jié)彈響31例，關(guān)節(jié)交鎖11例，股四頭肌萎縮31例，McMurray征陽性35例。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查：提示盤狀半月板損傷。盤狀半月板根據(jù)Watanabe的分型：可分為完全型，不完全型和Wisberg韌帶型。本組完全型21例，不完全型18例，未見Wriberg韌帶型。26例行盤狀半月板成形術(shù)，10例行半月板次全切除術(shù)，3例行半月板完全切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法 麻醉達(dá)成后，患者取平臥位，常規(guī)消毒，鋪蓋手術(shù)無菌巾。常規(guī)取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。分別置入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械，常規(guī)檢查關(guān)節(jié)腔。按照順序依次檢查髕上囊，髕股關(guān)節(jié)，膝內(nèi)側(cè)間隙，髁間窩，膝外側(cè)間隙及膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、外側(cè)間隙。探查盤狀半月板的類型，明確半月板損傷部位，形狀及程度。根據(jù)情況采取相應(yīng)的鏡下治療。行盤狀半月板成形術(shù)26例，有10例因損傷部位接近半月板的邊緣行半月板次全切除術(shù)，3例因自關(guān)節(jié)囊緣廣泛撕裂而行盤狀半月板全切除術(shù)。術(shù)畢行生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除半月板碎屑。手術(shù)結(jié)束前，行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和麥?zhǔn)显囼?yàn)檢查，確保彈響體征消失。術(shù)后下肢加壓包扎。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，1周后開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，2周后負(fù)重鍛煉，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.3療效評(píng)定 根據(jù)Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定療效：優(yōu)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常，無彈響，無疼痛；良，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)偶有輕微疼痛，無彈響，活動(dòng)范圍正常；可，關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕痛，時(shí)有輕彈響聲，活動(dòng)范圍略受限；差，休息和活動(dòng)時(shí)都有疼痛并伴有彈響，活動(dòng)受限。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均13.2 個(gè)月。2例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)偶有彈響，均為盤狀半月板成形術(shù)者。無患者出現(xiàn)明顯交鎖，麥?zhǔn)险骶幮浴２捎肐keuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)31例，良5例，可3例，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是半月板的一種發(fā)育異常，據(jù)報(bào)道中國(guó)成人盤狀半月板發(fā)生率高達(dá)16%以上[3]。盤狀半月板是因自身發(fā)育而失去了正常的半月板外形，對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的覆蓋較多，由于其充填并占據(jù)脛股關(guān)節(jié)間隙，容易受到擠壓、扭轉(zhuǎn)等暴力而導(dǎo)致?lián)p傷，從而產(chǎn)生彈響、疼痛以及膝關(guān)節(jié)交鎖等癥狀。盤狀半月板也可繼發(fā)囊腫，軟骨磨損，滑膜充血水腫和纖維化等改變。膝關(guān)節(jié)盤狀半月板可存在于任何年齡，但多見于青少年。外側(cè)盤狀半月板的發(fā)生率明顯高于內(nèi)側(cè)。股四頭肌萎縮是半月板損傷的早期征象，麥?zhǔn)险麝栃约巴鈧?cè)間隙壓痛是盤狀半月板重要的臨床體征。核磁共振檢查可以對(duì)盤狀半月板的類型和損傷范圍，程度作出較準(zhǔn)確的判斷，是確診盤狀半月板及損傷的重要檢查方法。盤狀半月板出現(xiàn)癥狀，代表關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)病理性運(yùn)動(dòng)，潛在破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，并且這種病理性運(yùn)動(dòng)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面逐漸退變[4]，所以無論盤狀半月板有無損傷，凡引起癥狀者均應(yīng)手術(shù)處理。盤狀半月板按照Watanabe的分型：可分為完全型，不完全型和Wisberg韌帶型。早期盤狀半月板的治療采用開放式手術(shù)，但從后期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有很多缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致膝內(nèi)外翻，骨關(guān)節(jié)炎等[5]。與開放式半月板切除手術(shù)相比較，膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的關(guān)節(jié)鏡下治療方法具有視野好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，是治療盤狀半月板損傷首選的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)盤狀半月板的處理包括半月板全切除，次全切除和半月板成形術(shù)。半月板具有重要的生物力學(xué)作用，去除或破壞半月板會(huì)逐漸導(dǎo)致軟骨退行性變和骨性關(guān)節(jié)炎的形成。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)行半月板全切術(shù)，后期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯升高，少數(shù)病例出現(xiàn)韌帶松弛[6]。因此術(shù)中盡量避免行半月板全切除術(shù)。保留一個(gè)連續(xù)穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)平衡的半月板外側(cè)緣，有助于關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。只有對(duì)損傷嚴(yán)重且范圍較大，邊緣確實(shí)無法保留者，行半月板全切除術(shù)。在實(shí)際手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)盤狀半月板的類型，損傷類型和程度決定采取相應(yīng)手術(shù)方法。對(duì)Wisberg韌帶型和后角滑膜緣撕裂的完全及不完全型盤狀半月板行全切除術(shù)；對(duì)于損傷部位靠近滑膜緣或肌裂孔，則選擇次全切除術(shù)；對(duì)于單純的層裂，范圍較小的放射狀撕裂及有癥狀但無損傷的盤狀半月板則采取半月板成形術(shù)。對(duì)于成形術(shù)中半月板的保留，目前認(rèn)為半月板邊緣應(yīng)保留6～8 mm左右，并將游離緣修整成斜坡狀，避免其邊緣凹凸不平，使成形術(shù)后半月板表面光滑，具有自然弧度，邊緣穩(wěn)定，使股骨髁軟骨面與成形后的半月板的匹配，以免發(fā)生再次損傷。由于盤狀半月板肥大，其充填并占據(jù)脛股關(guān)節(jié)間隙，手術(shù)探查空間狹小，操作困難，在進(jìn)行外側(cè)盤狀半月板修整時(shí)，可將膝關(guān)節(jié)置于“4”字體位，這樣外側(cè)關(guān)節(jié)間隙可充分張開，先把外側(cè)盤狀半月板內(nèi)側(cè)部分切除，增大視野，以便進(jìn)一步操作。手術(shù)結(jié)束前，用探針探查半月板穩(wěn)定性，行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和麥?zhǔn)显囼?yàn)檢查，確保彈響癥狀消失。術(shù)畢沖洗關(guān)節(jié)腔，清除半月板碎屑。術(shù)后早期功能鍛煉減緩關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外肌肉組織的粘連、攣縮，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有利于半月板的塑形。連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)及代謝水平，加速關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡在治療盤狀半月板損傷時(shí)，可最大限度保存半月板結(jié)構(gòu)和功能，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效佳，有利于早期功能鍛煉的特點(diǎn)，是治療盤狀半月板損傷理想的手術(shù)方法。

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