王敏 勾雙艷 賈學(xué)勤

截癱患者由于脊髓損傷，使得下段低位中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)不能上傳到大腦，即排尿反射失去了大腦皮質(zhì)的自主控制，所以會(huì)出現(xiàn)小便障礙，又稱為神經(jīng)源性膀胱。此類患者只有通過留置尿管的方法才能完成排尿。如不及時(shí)治療，細(xì)菌會(huì)通過尿管進(jìn)入尿道、膀胱，造成反復(fù)的尿路感染，甚至?xí)霈F(xiàn)腎積水、腎結(jié)石，尿毒癥等，危及生命，此病目前尚無特效的治療方法。作者所在科室近幾年采用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療本病50例，對(duì)膀胱功能恢復(fù)的措施和臨床效果進(jìn)行分析，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頸椎骨折致頸髓損傷合并小便障礙9例，胸椎骨折致胸髓損傷合并小便障礙18例，腰椎骨折致腰髓損傷合并小便障礙23例。其中男36例，女14例，年齡20～60歲，平均年齡40歲。完全性脊髓損傷21例，不完全性脊髓損傷29例?；颊呷肟茣r(shí)全部在本院脊柱科行脊柱手術(shù)和留置尿管治療，生命體征平穩(wěn)。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥治療 運(yùn)用神經(jīng)節(jié)苷脂40 mg加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈輸入，1次/d，15d為一個(gè)療程。

1.2.2 中藥治療 運(yùn)用益氣活血，補(bǔ)腎益髓，通絡(luò)開竅的中藥。處方:黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，防風(fēng)6 g，巴戟天15 g，菟絲子 15 g，補(bǔ)骨脂 15 g，絡(luò)石藤 15 g，絲瓜絡(luò) 15 g，人工麝香1 g，通草10 g，水煎服，1劑/d，15d一個(gè)療程。

1.2.3 針灸治療 平臥位取水分、石門、關(guān)元、中極四穴，采用0.4×70 mm毫針，刺入20～30 mm深，進(jìn)針后在針尾插上一根長約20 mm艾條，點(diǎn)燃艾條，吹滅明火，讓其慢慢燃燒。針刺前先放凈小便。俯臥位:取八髎穴，治療方法同前。針灸1次/d，15d一個(gè)療程。治療一個(gè)療程后休息2d再進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療四個(gè)療程。

1.2.4 膀胱訓(xùn)練 膀胱訓(xùn)練是利用時(shí)間控制飲水，誘尿與間歇導(dǎo)尿法來實(shí)行，以4 h為一個(gè)訓(xùn)練單元。有效的膀胱容量是350～400 ml，因此平均每小時(shí)進(jìn)水量(包括各類食物的含水量)需150～200 ml，3．5h后通過熱敷腹部，按壓腹部，制造流水聲的方法誘導(dǎo)排尿。無論是否排尿都需再次導(dǎo)尿，為了不影響患者睡眠，通常在白天進(jìn)行訓(xùn)練。具體過程如下:早上6:00拔出留置導(dǎo)尿管→平均每小時(shí)進(jìn)水量150～200 ml→上午9:30誘導(dǎo)排尿→10:00間歇導(dǎo)尿(導(dǎo)尿后立即拔出尿管)→平均每小時(shí)進(jìn)水量150～200 ml→下午1:30誘導(dǎo)排尿→2:00導(dǎo)尿……如此循環(huán)，每天可做四次，最后一次留置尿管可保留至次日早上。膀胱訓(xùn)練時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備量杯，秤，記錄單，筆，鐘表，并詳細(xì)記錄每小時(shí)飲水量，誘尿量，導(dǎo)尿量。誘導(dǎo)排尿應(yīng)持續(xù)半小時(shí)，開始可能完全排不出來，需反復(fù)練習(xí)才會(huì)有效。誘導(dǎo)排尿與間歇導(dǎo)尿間隔不能超過半小時(shí)，若誘導(dǎo)排尿量增加，間歇導(dǎo)尿量＜100 ml并且無尿路感染時(shí)，就可判定膀胱訓(xùn)練成功。

1.3 護(hù)理 (1)重視心理護(hù)理 此類患者多由外傷因素突然導(dǎo)致脊髓完全或不完全損傷，可造成運(yùn)動(dòng)和感覺功能不同程度的喪失，受傷后患者容易產(chǎn)生緊張，焦慮，恐懼，缺乏信心，甚至不配合治療。本組患者在經(jīng)過治療，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性后，身體各方面情況逐漸平穩(wěn)，由于生活不能自理，患者常表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交談，有強(qiáng)烈的自卑感。作為護(hù)理人員，應(yīng)耐心的對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者的年齡、性別、心理素質(zhì)、文化程度和職業(yè)的不同采取不同的措施，理解、鼓勵(lì)、關(guān)心、尊重他們，使其能夠正視自己的病情，向患者講解中醫(yī)經(jīng)絡(luò)及針灸的基本知識(shí)，介紹針灸對(duì)治療截癱、特別是截癱引起的大小便失禁的治療的獨(dú)到作用，使他們積極配合治療和護(hù)理工作，以提高臨床治療效果。(2)預(yù)防泌尿系感染脊髓損傷后膀胱功能障礙常引起嚴(yán)重的尿潴留和尿路感染，甚至?xí)霈F(xiàn)腎積水、腎衰竭，所以在每次導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，鼓勵(lì)患者多飲水。在進(jìn)行膀胱訓(xùn)練時(shí)，要從小腹部向下環(huán)形按摩3～5 min，在膀胱上方慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，由輕到重，按壓直到膀胱內(nèi)尿液全部排出，定時(shí)按摩膀胱，使患者排尿逐漸形成規(guī)律，也可減少感染機(jī)會(huì)。有報(bào)道稱，間斷導(dǎo)尿方法的運(yùn)用能明顯減少尿路感染的發(fā)生率，并能使膀胱周期性的充盈和排空，可促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，提高患者的日常生活自理能力，增加患者參與社會(huì)活動(dòng)的機(jī)會(huì)［1］。(3)預(yù)防肺部感染截癱患者由于長期臥床，活動(dòng)減少，機(jī)體抵抗力下降，肺部呼吸功能減弱，極易發(fā)生肺部感染。對(duì)于手術(shù)后的患者應(yīng)做到勤翻身，叩背，做好體位引流，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰。注意患者的飲食衛(wèi)生和口腔衛(wèi)生，必要時(shí)給予霧化吸入。(4)康復(fù)鍛煉康復(fù)是在治療的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)預(yù)防肌肉萎縮，應(yīng)用訓(xùn)練方法鍛煉肌肉力量，刺激潛在能力以恢復(fù)或代償已喪失的功能，因此康復(fù)鍛煉應(yīng)在術(shù)后兩周盡早介入?？祻?fù)治療的實(shí)施應(yīng)以主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉交替進(jìn)行，循序漸進(jìn)。根據(jù)患者的病情制訂個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃。(5)飲食指導(dǎo)截癱患者飲食上要注意調(diào)節(jié)，多吃高蛋白，高熱量，富含纖維素的食物，水果，蔬菜，避免飲食不當(dāng)造成腹瀉或便秘．

2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:小便完全恢復(fù)正常。有效:拔出尿管，患者能自行排小便，但尿頻，偶爾尿失禁。顯效:拔出尿管，小便能自己流出來，患者不能控制，無排尿感覺，需要用接尿器。

3 結(jié)果

通過以上中西醫(yī)結(jié)合治療及系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，本組50例患者，治愈18例，有效20例，顯效12例。說明本治療與護(hù)理方法安全、有效、實(shí)用有推廣價(jià)值。

4 討論

脊髓損傷導(dǎo)致的小便障礙不僅會(huì)給患者日常生活帶來極大的不便，還會(huì)造成反復(fù)尿路感染。通過對(duì)50例外傷性截癱患者的康復(fù)治療與護(hù)理，作者認(rèn)為此類患者有很大的康復(fù)潛力，所采用的本中西醫(yī)結(jié)合的治療方法使患者小便功能恢復(fù)的同時(shí)，肢體功能也會(huì)得到改善，達(dá)到了提高患者的生活質(zhì)量的目的。

相關(guān)的研究證實(shí)，用針灸刺激患者的臟腑，有助于患者氣血的生成，從而促進(jìn)患者督脈經(jīng)氣的正常運(yùn)行，對(duì)于患者督脈的修復(fù)具有十分重要的意義。而物理療法對(duì)于外傷性截癱患者小便功能的恢復(fù)也具有相當(dāng)重要的作用［2］。

總之，脊髓損傷的恢復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，需要醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬的共同努力。

［1］ 朱兆鳳．脊髓損傷患者的間歇導(dǎo)尿術(shù)．中華護(hù)理雜志，1996，6(34):373．

［2］ 陳嬌媛．針灸結(jié)合物理療法對(duì)外傷性截癱患者的康復(fù)治療與護(hù)理．中醫(yī)中藥，2012，11(19):99．