侯仁平 于滿秋

股骨干或膝部骨折術(shù)后常遺留膝關(guān)節(jié)僵直的患者,是由伸膝裝置的粘連和攣縮引起,是股骨及膝部骨折常見的并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響患者的生活和工作。以往多采用打開膝關(guān)節(jié)行開放性手術(shù)松解［1］,手術(shù)創(chuàng)傷較大,發(fā)生再粘連機會較高;而少數(shù)學(xué)者認為可行關(guān)節(jié)鏡術(shù)松解, 但其主要適應(yīng)證是以關(guān)節(jié)內(nèi)粘連為主的膝關(guān)節(jié)僵直［2］,而且對設(shè)備要求高、花費昂貴。前外側(cè)切口術(shù)中分角度分層次松解治療創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,花費少,療效可靠。自2009年3月～2012 年5月, 作者采用前外側(cè)切口術(shù)中分角度分層次松解治療 31 例伸直型膝關(guān)節(jié)僵直患者, 效果良好, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男25例, 女6例。年齡22～55歲。病程8～34個月。病因：骨折 28 例, 其中股骨髁間骨折 6 例,股骨外髁骨折3例, 股骨內(nèi)髁骨折2例, 股骨下段骨折4例,脛骨平臺骨折4例, 髕骨粉碎骨折3例, 前后交叉韌帶損傷3例,浮膝損傷4例,滑膜損傷1例。膝關(guān)節(jié)屈曲10°～45°,平均35°。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中采用蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外麻醉, 環(huán)大腿中段捆扎充氣式止血帶, 行膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口, 下部起自髕骨外側(cè), 向上至髕骨外上緣弧向股外側(cè)肌在股四頭肌肌腱的附著部, 長10 ～12 cm。依次切開, 于髕骨外緣1 cm處切開外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊, 將腱性組織剝離。鈍性分離股外側(cè)肌后緣, 用骨膜剝離器在骨膜外向前推開股外側(cè)肌及股中間肌與股骨骨膜表面的粘連, 直至近端較正常組織, 再將骨膜剝離器橫向置于股中間肌肌腱與肌腹結(jié)合部下方, 以股骨髁部骨質(zhì)為支點, 向上撬撥, 撕脫部分粘連, 銳性剝離粘連。助手雙手把持患者大腿, 術(shù)者把持小腿以平穩(wěn)、漸進的力量屈曲膝關(guān)節(jié), 將脛股關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連撕脫松解。松解過程中每屈膝20°～30°, 手指探入切口內(nèi)觸摸股中間肌肌腱的緊張帶, Z形切斷該屈膝角度時股中間肌最緊張的束帶。分多次進行, 多次在不同平面多次切斷緊張帶, 此時膝關(guān)節(jié)屈曲達100°～130°。有內(nèi)固定者, 松解完成后再行內(nèi)固定取出術(shù)。松止血帶, 沖洗止血, 留置橡皮引流管, 屈膝 60°依次縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察麻醉消退時間, 恢復(fù)后立即行下肢肌肉等長收縮。24 h后采用CPM 機鍛煉, 期間應(yīng)將負壓引流關(guān)閉, 以免關(guān)節(jié)運動是造成關(guān)節(jié)內(nèi)負壓引起引流液回流, 造成繼發(fā)感染。開始膝關(guān)節(jié)屈曲60°, 根據(jù)患者耐受情況,逐步增加屈曲度。屈曲訓(xùn)練同時配合股四頭肌伸膝力量練習(xí),根據(jù)切口愈合情況可部分延期拆線, 術(shù)后一般延期2～3 d拆線, 配合中藥熏蒸燙洗, 逐步指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組31例, 術(shù)中出血250～500 ml, 平均350 ml；術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)110°～130°, 平均120°；手術(shù)時間35～55 min,平均40 min;出院時膝關(guān)節(jié)屈曲度75°～110°, 平均89°；患者切口均Ⅰ期愈合。31例獲隨訪7個月～2年。膝關(guān)節(jié)屈曲達90°以上, 股四頭肌肌力正常, 均未出現(xiàn)髕前皮膚壞死。采用劉國輝等［3］療效評定標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)：屈曲達 110°以上, 股四頭肌肌力正常, 肌肉無萎縮, 切口Ⅰ期愈合；良：屈曲100°～110°, 股四頭肌肌力正?；驘o減弱, 肌肉無萎縮, 切口Ⅰ期愈合；中：屈曲60°～100°, 肌力減弱到 4 級, 肌肉有萎縮, 切口Ⅰ期愈合；差：屈曲 < 60°, 肌力 4 級以下, 肌肉萎縮, 切口Ⅱ期愈合。本組優(yōu) 23 例, 良 7 例, 中 1 例, 優(yōu)良率96.7%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是由股骨髁部、脛骨上端以及多條韌帶及關(guān)節(jié)囊構(gòu)成的全身最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié), 不僅能做常規(guī)意義上的屈伸運動, 還可在軸線上旋轉(zhuǎn)運動［4］。膝關(guān)節(jié)在日常慢步行走時僅最大屈曲30°, 但在劇烈運動時可屈曲90°以上［5］。下肢在損傷后常需膝關(guān)節(jié)長期處于伸直位狀態(tài)而造成膝關(guān)節(jié)僵直, 其分析其病理變化大體可分為：①股中間肌及其附著部的韌帶纖維化及粘連, 限制了關(guān)節(jié)的屈曲。②股四頭肌及其肌腱發(fā)生攣縮, 其伸展度明顯減短。③髕骨周圍支持帶及相關(guān)滑膜發(fā)生攣縮與股骨髁部之間發(fā)生粘連。④后關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮。⑤髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)面之間發(fā)生粘連。從發(fā)病機制上看, 主要影響膝關(guān)節(jié)屈伸運動的因素主要是股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連。由動力性因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵直, 主要因肌肉萎縮、肌纖維變性或血腫肌化造成肌肉粘連。由機械性因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)強直主要由關(guān)節(jié)內(nèi)、外的粘連及攣縮所致［6］。

膝關(guān)節(jié)僵直的治療主要是針對以上病因來進行治療, 與既往關(guān)節(jié)開放手術(shù)比較, 本術(shù)式切口小, 術(shù)后患者痛苦小,少數(shù)使用鏡下膝關(guān)節(jié)松解患者只適用于以關(guān)節(jié)內(nèi)粘連為主的膝關(guān)節(jié)僵直, 且需要術(shù)者有熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)［7］。前外側(cè)切口避開了髕骨, 刀口下方軟組織豐富, 不易發(fā)生因膝前皮膚和皮下血管網(wǎng)攣縮、術(shù)后CPM鍛煉、髕骨頂壓、造成膝前皮膚血液供應(yīng)障礙而發(fā)生的皮膚壞死［8］。無術(shù)后髕前皮膚壞死及關(guān)節(jié)液外漏發(fā)生。

在松解過程中, 忌突然使用暴力, 曾有報道術(shù)中拉斷髕腱附著部發(fā)生［9］。逐步分角度分次完成對股中間肌緊張帶進行松解, 既可延長股四頭肌, 又最大限度地保留了股四頭肌肌力, 避免了因股中間肌攣縮無法達到松解目的或股四頭肌成形松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)漏液等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后采用中藥熏蒸燙洗配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉, 中藥熏洗具有疏通腠理、疏筋活絡(luò)、行氣止痛的作用, 對膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練有較好的輔助作用。

［1］李興華,賀長清,吳衛(wèi)新.膝關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)松解聯(lián)合伸膝裝置形成術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)僵硬.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2005,7(4):328.

［2］史文驥,毛賓堯,賈學(xué)文.關(guān)節(jié)鏡下松解治療膝關(guān)節(jié)僵直.中國矯形外科雜志,2003,11(19-20):1306.

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