張志勇

肝硬化合并上消化道出血的臨床探討

張志勇

目的分析肝硬化合并上消化道出血的臨床診治方法和療效。方法收集并回顧性分析2011年2月至2012年6月期間我院收治的肝硬化合并上消化道出血的60例患者的臨床資料。結(jié)果對(duì)肝硬化合并上消化道出血的患者行纖維胃鏡檢查，患者出血的原因有肝硬化門脈高壓所致的胃出血、食管靜脈曲張破裂、重癥胃粘膜疾病、消化道潰瘍以及消化道腫瘤等，患者人數(shù)及所占比例分別為29人(48.33%)、18人(30.00%)、6人(10.00%)、4人(6.67%)、3人(5.00%)。所有患者均行止血治療，其中55人治療有效，止血有效率為91.67%，其余5人中，2例死亡，剩余3例行再次止血成功。結(jié)論導(dǎo)致肝硬化合并上消化道出血的主要原因包括有肝硬化門脈高壓所致的胃出血、食管靜脈破裂、重癥胃粘膜疾病和消化道潰瘍等，臨床診治應(yīng)以纖維胃鏡為主要手段，及時(shí)判定出血程度以及出血的部位和原因等，行針對(duì)性止血措施并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

肝硬化；消化道；出血；診治

肝硬化具有發(fā)病率高且易引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥的特點(diǎn)，在我國(guó)常見有肝硬化性上消化道出血、肝性腦病、腹膜炎、肝腎綜合征以及肝功能衰竭等，其中以上消化道出血最為多見且程度較為嚴(yán)重?？砂l(fā)生由于短期內(nèi)大量出血引起失血性休克或引發(fā)急性肝性腦病而導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)收集并回顧性分析2011年2月至2012年6月期間我院收治的肝硬化合并上消化道出血的60例患者的臨床資料，作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年2月至2012年6月期間我院收治的肝硬化合并上消化道出血的患者60例。其中男43例，女17例；患者年齡為29～46歲，平均年齡為(31.3±7.8)歲；患者均以大量嘔血或大便顏色暗紅作為首發(fā)癥狀就診。依據(jù)每日出血量的多少，分為輕度出血(每日出血量低于600 ml)、中度出血(每日出血量在600～1000 ml之間)和重度出血(每日出血量>1000 ml)，分別有26例、32例和2例。有29例患者伴隨有惡心嘔吐、上腹部絞痛等臨床癥狀，21例伴隨有反酸、心悸等癥狀，9例表現(xiàn)為黃疸癥狀，1例伴隨有明顯腹水?；颊呤罩螘r(shí)30例意識(shí)情況清醒，14例表現(xiàn)為嗜睡，9例意識(shí)狀況模糊，5例昏睡，2例患者陷入昏迷。

1.2確診依據(jù)

1.2.1肝硬化的診斷依據(jù) 取肝組織鏡下活檢，鏡下可見形成假小葉是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂虚L(zhǎng)期飲酒史或曾患有病毒性肝炎等危險(xiǎn)因素，伴隨有與門脈高壓或肝功能不全相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，經(jīng)CT或B超等影像學(xué)輔助檢查可見肝臟組織呈彌漫性病變，胃鏡下可見曲張的胃底靜脈[1]。

1.2.2上消化道出血的診斷依據(jù) 血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果呈急慢性失血表現(xiàn)，大便隱血試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，就診時(shí)患者有便血或嘔血的臨床表現(xiàn)。

1.3出血原因 胃鏡下胃部有彌漫性或斑點(diǎn)狀出血，由于門脈高壓所致胃部疾病者為29人(48.33%)，有出血或紅色征象的食管靜脈曲張患者18人(30.00%)，患有重癥胃粘膜疾病、消化道潰瘍以及消化道腫瘤的患者分別為6人(10.00%)、4人(6.67%)和3人(5.00%)。

1.4止血治療措施 要求患者絕對(duì)臥床，定時(shí)檢測(cè)患者呼吸、心率、脈搏、體溫、尿量、血壓等重要生命體征，暫時(shí)禁食禁水，可建立靜脈通路，便于及時(shí)用藥、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)清理口腔及呼吸道異物，保證呼吸道暢通。及時(shí)復(fù)查血生化和血常規(guī)，特別應(yīng)注意紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血尿素氮等指標(biāo)。囑患者每日口服凝血酶2～3次，400U/次，或使用去甲腎上腺素，3～4次/d，以達(dá)到止血并收縮血管的目的。也可使用生長(zhǎng)抑素經(jīng)靜脈滴注，初始用量為每分0.5 μg，出血明顯減少后可降低藥量為每次0.1 μg，3次/d使用，持續(xù)治療3～4 d[2]。對(duì)于治療過程中出現(xiàn)休克的患者，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)充血容量或給予血管活性藥物。若輸血治療有困難可用代血漿等代替。給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，防止水電解質(zhì)平衡出現(xiàn)紊亂，預(yù)防早期感染的發(fā)生。

1.5效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 若患者糞便隱血實(shí)驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，大便顏色由黑轉(zhuǎn)黃或胃鏡檢查無出血，抽取胃內(nèi)容物清亮，治療成功后7 d內(nèi)無再發(fā)性出血即可認(rèn)為止血成功。

2 結(jié)果

靜脈滴注生長(zhǎng)抑素可有效治療因肝硬化引起的上消化道出血，明顯縮短治療周期，降低由于輸血治療引起并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。本組患者均行止血治療，其中55人治療有效，止血有效率為91.67%，其余5人中，2例死亡，剩余3例行再次止血成功。

3 討論

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，由于短期內(nèi)失血量大，可達(dá)1000 ml以上，易引發(fā)失血性休克或肝性腦病等并發(fā)癥，也是肝硬化導(dǎo)致直接死亡的最主要原因。本組研究表明肝硬化合并上消化道出血的最主要原因包括有肝硬化門脈高壓所致的胃出血、食管靜脈破裂、重癥胃粘膜疾病和消化道潰瘍等。由門脈高壓所致胃病引起出血的比例較高，分析原因可能如下：首先，門脈高壓導(dǎo)致胃部血液瘀積，血管壁通透性改變，出現(xiàn)胃粘膜水腫；其次為代償循環(huán)血量不足建立動(dòng)靜脈通路可導(dǎo)致胃部組織血液供應(yīng)不足，顯著降低胃粘膜的屏障功能；再次，由于血液循環(huán)不暢，胃部代謝廢物不能及時(shí)清除，引起局部堆積，最終發(fā)展為黏膜糜爛并出血，甚至引發(fā)毒血癥[3]。臨床診治應(yīng)以纖維胃鏡為主要手段，及時(shí)判定出血程度以及出血的部位和原因等，行針對(duì)性止血措施并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

[1] 崔彥勇.肝硬化合并上消化道出血63例治療體會(huì).臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(22)：1722-1723.

[2] 羅風(fēng)林.肝硬化合并上消化道出血臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(2)：51.

[3] 劉學(xué)進(jìn)，賈新明.肝硬化合并上消化道出血472例原因分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(25)：6172.

461000 河南省許昌市人民醫(yī)院消化內(nèi)科