徐永輝 吳廣良 侯秀偉 李鵬 胡軍華

后路經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形

徐永輝 吳廣良 侯秀偉 李鵬 胡軍華

目的探討經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨以及經(jīng)椎弓根截骨矯形治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形的效果。方法對(duì)31例胸腰椎陳舊骨折伴后凸畸形患者，行經(jīng)椎弓根或經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯形術(shù)治療。后凸畸形Cobb角平均35.1°(17～58°)。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)均為D級(jí)3例，E級(jí)28例，31例均有腰背部疼痛不適。結(jié)果術(shù)后脊柱后凸Cobb 角0-15°,平均5°,矯正率為85.7%。術(shù)后腰痛明顯緩解。結(jié)論后路經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰椎陳舊骨折術(shù)后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治療胸腰椎陳舊骨折并后凸畸形較好的方法。

脊柱后凸; 截骨術(shù); 矯形

胸腰椎骨折是脊柱骨折中常見的類型,如初期處理不當(dāng)可致該段脊柱遲發(fā)性后凸畸形，脊柱后凸畸形不但可導(dǎo)致軀體矢狀面平衡喪失及腰椎代償性過度前凸而引發(fā)患者腰背部頑固性疼痛，同時(shí)還可造成患者嚴(yán)重的心理障礙及工作生活上的困難[1]。脊柱后凸畸形較大、癥狀較重影響日常生活者需行截骨矯形術(shù)。經(jīng)椎弓根椎體或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)截骨可有效地矯正患者脊柱后凸畸形。我科自2006年5月至2012年1月采用后路截骨矯形內(nèi)固定方式治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形31例, 取得較好臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組31例, 男13例, 女18例; 年齡平均53歲(31～72 歲)。骨折至再次住院時(shí)間為7個(gè)月至19年, 平均6年。31例患者均為外傷致胸腰椎骨折,4例曾行腰椎減壓內(nèi)固定術(shù)，傷椎分布: T10 2例、T11 4例, T12 7例, L1 9例, L2 9例。后凸畸形Cobb角平均35.1° (17～58°)。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)均為D級(jí)3例，E級(jí)28例，患者均有腰背部疼痛不適、平臥困難,翻身、活動(dòng)時(shí)加劇，影響日常生活。術(shù)前完善X 線片、MRI、病椎局部CT 和三維重建。

1.2手術(shù)方法 以后凸畸形角度作為選擇手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)，后凸角小于25°的患者行經(jīng)后路經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)V形截骨，采用全身麻醉，患者取俯臥位，胸部及恥骨聯(lián)合處墊軟枕。取后正中切口，常規(guī)暴露術(shù)區(qū)，C形臂X線機(jī)透視下定位患椎，分別于患椎的上位及下位椎體的椎弓根置入椎弓根螺釘，切除患椎的棘突、椎板、雙側(cè)橫突及小關(guān)節(jié)突。一般選擇兩個(gè)截骨節(jié)段，以糾正后凸畸形。根據(jù)所需角度預(yù)彎固定棒，將固定棒與螺釘相連，螺釘見加壓，閉合截骨面。將切除的骨質(zhì)剪碎，必要時(shí)加用同種異體骨與后外側(cè)植骨。關(guān)閉切口。

對(duì)后凸角大于25°者行后路經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術(shù)，切除擬進(jìn)行椎弓根截骨的節(jié)段的棘突及椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊，分別從硬膜囊兩側(cè)V形切除椎弓根，截骨面的頂點(diǎn)位于椎體的前1/3或1/2處，截骨完成后取兩個(gè)固定棒，預(yù)彎，安裝于兩側(cè)椎弓根螺釘上，加壓閉合截骨面。進(jìn)行后外側(cè)植骨。放置引流閉合切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h內(nèi)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后1 周開始訓(xùn)練腰背肌。術(shù)后臥床4周后支具保護(hù)下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為120～180 min, 平均150 min;術(shù)中出血量為500～1300 ml, 平均900 ml。術(shù)后無感染、內(nèi)固定物斷裂移位，術(shù)后無神經(jīng)脊髓損傷病例。畸形矯正情況: 胸腰段后凸Cobb角術(shù)前17～58°,平均35.1°,術(shù)后0～15°,平均5°,矯正率為85.7%。所有病例均獲隨訪, 10～60個(gè)月, 平均33個(gè)月。Cobb角喪失1～5°，平均2.5°，矯正丟失率8.3 %。術(shù)后隨訪腰背痛均明顯減輕, 恢復(fù)日常生活工作。內(nèi)固定物無松動(dòng)、斷裂。

3 討論

3.1造成脊柱后凸畸形的原因較多,先天性脊柱畸形、脊柱側(cè)后凸畸形、胸腰段脊柱骨折、脊柱結(jié)核椎體破壞、Scheuermann’s病，椎體腫瘤等。胸腰椎后凸畸形最常見為創(chuàng)傷性, 先天性脊柱后凸畸形并不常見。然而, 對(duì)于嚴(yán)重的脊柱后凸(Cobb角> 70°) 而言, 先天性脊柱后凸卻是造成這種畸形的最常見原因[1，2]。脊柱陳舊性骨折繼發(fā)后凸畸形多見的原因?yàn)槌醮沃委煵划?dāng)，如：?jiǎn)渭冏蛋迩谐郎p壓術(shù)、錯(cuò)誤的固定方式、不正規(guī)保守治療等。后凸畸形的椎體突入椎管的骨塊、纖維瘢痕以及肥厚的韌帶可以對(duì)脊髓產(chǎn)生直接壓迫, 同時(shí)在后凸?fàn)顟B(tài)下脊髓所受到的牽張亦可造成脊髓損害[3]。

手術(shù)指征及手術(shù)目的:陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形患者，若局部有不穩(wěn)定，或有神經(jīng)受損害，或后凸部位疼痛以及腰椎代償性前凸致下腰痛，均需手術(shù)治療。手術(shù)目的主要是解決持續(xù)性的腰背部疼痛、有效固定、融合骨折椎體、矯正畸形以及通過減壓恢復(fù)脊髓和神經(jīng)的功能[4]。

3.2目前脊柱后凸畸形矯形方式主要有: Smith-Petersen截骨矯形；前后路減壓松解矯形術(shù)；經(jīng)椎弓根后路截骨矯形；后路經(jīng)椎間隙閉合截骨矯形術(shù)等[4，5]。Smith-Petersen截骨矯形一般適用于強(qiáng)直性脊柱炎弓狀后凸畸形，矢狀位平衡喪失，胸腰椎陳舊骨折性后凸畸形需要手術(shù)治療，后凸<50°，且無神經(jīng)損害者。但是此術(shù)式創(chuàng)傷較大，按壓截骨椎體使截骨面兩端斷裂過程中風(fēng)險(xiǎn)較大，可能損傷前方重要血管。我們采用的為經(jīng)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的截骨術(shù)式，“V”形切除截骨節(jié)段的棘突、椎板及黃韌帶，切除雙側(cè)小關(guān)節(jié)，顯露出硬膜囊。損傷較小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，適用于后凸畸形較輕的，沒有神經(jīng)癥狀的胸腰段陳舊骨折，我們選取的為后凸Cobb角<25°。經(jīng)椎弓根椎體截骨風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，但是截骨角度更大，糾正后凸畸形更多。我們對(duì)于后凸Cobb角>25°的患者采用此術(shù)式。后路經(jīng)椎間隙閉合截骨矯形術(shù)以及前后路減壓松解矯形術(shù)適用于后凸角度更大的畸形。

3.3后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨及經(jīng)椎弓根截骨注意事項(xiàng)：①術(shù)前術(shù)中需精確設(shè)計(jì)截骨量。如截骨過少，不能充分糾正后凸畸形，術(shù)后可能效果不佳； 截骨過多，容易造成脊髓堆積，形成椎管的相對(duì)狹窄、造成脊髓損傷。我們經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨一般選擇兩個(gè)截骨節(jié)段，經(jīng)椎弓根截骨一般在一個(gè)節(jié)段進(jìn)行。②術(shù)中盡量減少出血，操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，避免血管、脊髓損傷。③充分植骨并保證骨融合前局部的穩(wěn)定。④骨質(zhì)疏松患者置入椎弓根螺釘數(shù)目應(yīng)相應(yīng)增多。截骨上下應(yīng)各固定2～3個(gè)節(jié)段。必要時(shí)在椎弓根螺釘安放前注入1 ml帶顯影劑的骨水泥以加強(qiáng)椎弓根螺釘。⑤術(shù)后一周指導(dǎo)患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉。通過腰背肌鍛煉可以加強(qiáng)腰背部肌肉的力量，增強(qiáng)胸腰椎的穩(wěn)定性。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后每年應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物3～6個(gè)月。

后路經(jīng)關(guān)節(jié)突V形截骨及經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰椎陳舊骨折創(chuàng)傷較小，糾正后凸畸形效果好，術(shù)后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治療胸腰椎陳舊骨折并后凸畸形較好的方法。

[1] 俞楊,邱勇,朱鋒,等.胸腰椎骨折術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險(xiǎn)因素和后路脊柱縮短術(shù).第八屆全國(guó)脊柱脊髓損傷學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2007.

[2] 朱澤章,邱勇,王斌,等.兩種截骨矯形術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的圍手術(shù)期并發(fā)癥比較.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,12.

[3] 肖聯(lián)平,江毅,劉智,等.強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形的外科治療. 中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,9.

[4] 邱勇,朱澤章,呂錦瑜,等.強(qiáng)直性柱炎胸腰椎后凸畸形兩種截骨矯形術(shù)式的療效比較. 中華骨科雜志, 2002,12.

[5] 童杰,劉社庭,劉曉嵐,等.后路截骨矯形內(nèi)固定治療胸腰段陳舊骨折合并后凸畸形. 實(shí)用骨科雜志, 2011,8.

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