崔松偉

慢性硬膜下血腫的CT診斷

崔松偉

目的探討老年人慢性硬膜下血腫的CT診斷。方法回顧性分析30例慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)。結(jié)果單側(cè)慢性硬膜下血腫27例，左側(cè)18例，右側(cè)9例，雙側(cè)慢性硬膜下血腫3例，結(jié)論要高度重視，及時(shí)復(fù)查。正確診斷老年人慢性硬膜下血腫。

慢性硬膜下血腫;計(jì)算機(jī)斷層掃描

慢性硬膜下血腫在臨床經(jīng)常遇到，是指傷后三周以上形成的硬膜下血腫。經(jīng)常出現(xiàn)漏診。要引起足夠的重視。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告本院2006年1月至2012年10月診治的30例慢性硬膜下血腫患者。

1 資料與方法

本組病例男20例，女10例。年齡60～94歲，左側(cè)慢性硬膜下血腫18例，右側(cè)慢性硬膜下血腫9例，雙側(cè)慢性硬膜下血腫3例。臨床表現(xiàn)為顱高壓表現(xiàn)頭痛，頭暈，進(jìn)行性加重17例；局灶癥狀偏癱、偏身感覺障礙、語言障礙6例；意識障礙嗜睡昏迷4例；癲癇2例。有輕微頭部受傷史28例，頭暈時(shí)跌倒頭受傷16例。滑跌頭受傷6例，頭受傷6例，無明確病史2例。

全部病例使用東軟CT-C3000，條件為100KV75MA4S，層厚10 mm，層間距10 mm。

2 結(jié)果

18例受傷時(shí)檢查，頭顱CT未見異常。經(jīng)過三周以后復(fù)查頭顱CT，其中17例表現(xiàn)為一側(cè)額顳頂部內(nèi)板下少量新月形稍高密度，逐漸增多，腦組織受壓明顯，中線移位，1例為雙側(cè)額顳頂部內(nèi)板下少量新月形稍高密度影，腦室受壓明顯；12例為受傷時(shí)未檢查，經(jīng)過二個(gè)月至一年六個(gè)月檢查。其中8例發(fā)現(xiàn)一側(cè)額顳頂部內(nèi)板下新月形影，1例稍高密度，7例低密度。2例梭形低密度影，腦組織明顯受壓。中線移位，2例為雙側(cè)額顳頂部顱骨內(nèi)板下新月形影，腦室受壓。

3 討論

病因與病理：慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)者。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)50～150 ml。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后3周以上出現(xiàn)。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人為多，老年人腦組織萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，老年人額前或枕后著力時(shí)，造成皮層橋靜脈懸跨與皮層表面與靜脈竇之間，很容易斷裂出血[1]；其次為皮層小血管、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血。慢性硬膜下出血常不伴腦挫裂傷。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與血管畸形或其他腦血管病有關(guān)?，F(xiàn)在多認(rèn)為慢性硬膜下出血并非急性硬膜下出血為出血量不斷增加的一種機(jī)械延續(xù)，而是出血量小而慢，早期不形成占位，緩慢擴(kuò)散，波及面常較大，可覆蓋整個(gè)大腦半球。慢性硬膜下血腫持續(xù)性出血，血腫擴(kuò)大的原因與腦萎縮，凝血障礙及血腫的演變機(jī)理有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道[2]電鏡下觀察慢性硬膜下血腫腔的內(nèi)側(cè)膜為膠原纖維，沒有血管；外側(cè)膜含有大量毛細(xì)血管網(wǎng)，其內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大，基膜結(jié)構(gòu)不清，具有異常的通透性，外側(cè)膜還有大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并在細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆?，F(xiàn)象，這些顆?；|(zhì)內(nèi)含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶并促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發(fā)慢性出血。

本組病例雙側(cè)硬膜下血腫占10%，這要引起高度重視，雙側(cè)硬膜下血腫的發(fā)生老年人雙側(cè)慢性硬膜下血腫的早期診斷較困難，雖然多有明顯的外傷史，但外傷較輕微，易被忽視；且其癥狀常無特征性，主要出現(xiàn)頭痛、頭昏等顱內(nèi)壓增高癥狀及神經(jīng)功能障礙體征，與缺血性腦血管病等常見的老年人腦部疾病鑒別較困難。對于有頭痛、頭昏、雙下肢無力等表現(xiàn)的患者，應(yīng)詢問有無外傷史，及時(shí)行頭顱CT 掃描，可以明確是否存在雙側(cè)慢性硬膜下血腫。CT能清晰顯示慢性硬膜下血腫的部位、大小及腦組織受壓的程度，當(dāng)雙側(cè)血腫部位、血腫量相近時(shí)，中線結(jié)構(gòu)可無移位, 如果血腫為等密度、CT值與腦組織相近似、中線結(jié)構(gòu)又無移位時(shí)，CT平掃容易漏診,需要仔細(xì)閱片, 一般的老年人均存在不同程度的腦萎縮,而無中線移位的雙側(cè)等密度慢性硬膜下血腫老年患者,因?yàn)檠[充填于硬腦膜下間隙,其CT表現(xiàn)的腦溝增寬,腦回縮窄的腦萎縮影像消失,白質(zhì)擠壓的表現(xiàn)；兩側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)移等征象對雙側(cè)硬膜下血腫CT診斷有幫助。

CT表現(xiàn)：多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或梭形，以低密度為主，也可有高密度，這與持續(xù)性出血有關(guān)。梭形為血腫液化，蛋白質(zhì)分解，囊內(nèi)滲透壓增高，腦脊液自蛛網(wǎng)膜下腔滲入血腫內(nèi)，血腫周圍包膜血管的血漿滲入，進(jìn)一步增加血腫內(nèi)的滲透壓，血腫體積增大，表現(xiàn)為梭形[3]。

鑒別診斷主要與硬膜外血腫鑒別，硬膜外血腫局限，多成梭形，多合并顱骨骨折，多在受傷的同側(cè)。

總之，慢性硬膜下血腫是一種顱腦外傷引起的一種遲發(fā)性血腫，對老年人頭部外傷要重視臨床癥狀，及時(shí)復(fù)查CT，及早診斷慢性硬膜下血腫。為臨床提供治療依據(jù)。

[1] 曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1996:143.

[2] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:390.

[3] 李國珍.臨床CT診斷學(xué).北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994:72.

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