張懷領(lǐng)

誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動(dòng)脈炎共120例臨床分析

張懷領(lǐng)

目的 探討誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動(dòng)脈炎原因。方法 搜集誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動(dòng)脈炎三病共120例, 對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 誤診為小兒病毒性腦炎65例, 誤診為小兒病毒性心肌炎34例, 誤診為小兒腦動(dòng)脈炎21例, 以上誤診患兒共120例全部誤治。結(jié)論 目前兒科臨床工作中誤診誤治情況仍較嚴(yán)重。兒科醫(yī)生應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)工作作風(fēng), 嚴(yán)格遵照診斷標(biāo)準(zhǔn), 努力降低誤診率。

誤診；小兒；病毒性腦炎；病毒性心肌炎；腦動(dòng)脈炎

近年來(lái)作者發(fā)現(xiàn), 兒科診療過(guò)程中誤診誤治情況仍較嚴(yán)重, 為吸取教訓(xùn)、引起同道重視, 現(xiàn)將搜集到臨床資料較完整的誤診為小兒病毒性腦炎、病毒性心肌炎、腦動(dòng)脈炎共120例報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 誤診為小兒病毒性腦炎65例, 其中男35例, 女30例。年齡1～3歲25例, 4～7歲27例, 8～14歲13例。發(fā)熱65例,頭痛41例, 嘔吐39例, 腹瀉19例, 咳嗽44例, 所有患兒均未出現(xiàn)抽搐及意識(shí)障礙。腦膜刺激征陰性59例, 陽(yáng)性6例,病理反射全部陰性。腦電圖：中度彌散異常7例, 輕度彌散異常39例, 介限腦電圖19例。均未做腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液。65例患兒全部診斷為病毒性腦炎在門診靜脈滴注甘露醇、抗病毒藥物及對(duì)癥治療。

【典型病歷1】女, 4歲, 發(fā)熱、輕咳3 d, 血常規(guī)正常,門診按上呼吸道感染治療, 仍發(fā)熱, 腦電圖：輕度彌散異常。診斷為病毒性腦炎, 靜脈滴注20%甘露醇、利巴韋林等3 d,頭痛加重, 仍低熱, 家長(zhǎng)帶腦電圖赴某三甲醫(yī)院診治, 結(jié)論是：上呼吸道感染, 正常腦電圖?？诜幬镏委? d痊愈。

【典型病歷2】男, 5歲, 發(fā)熱、頭痛伴嘔吐2 d就診。體檢除咽充血外余無(wú)異常, 血常規(guī)正常, 腦電圖：輕度彌散異常。診斷為病毒性腦炎, 門診靜脈滴注甘露醇等2 d無(wú)效收住院, 腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液正常, 排除腦炎, 按上呼吸道感染治療3 d痊愈出院。

1.2 誤診為小兒病毒性心肌炎34例, 其中男19例, 女15例。年齡1～3歲5例, 4～7歲23例8～14歲6例。發(fā)熱28例, 長(zhǎng)嘆氣8例, 咳嗽19例, 腹瀉8例。所有患兒精神及活動(dòng)正常,心肺聽(tīng)診正常, 心肌酶輕度增高(未超過(guò)正常值1倍)31例,超出正常值1倍未達(dá)到2倍3例, 均未做心電圖。本組患兒均按病毒性心肌炎輸液等治療1～14 d不等。

【典型病歷3】男, 3歲, 低熱、輕咳7 d就診, 體檢除咽充血外余無(wú)異常, 心肌酶輕度增高, 診斷為病毒性心肌炎,給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療1 d, 次日赴上級(jí)醫(yī)院復(fù)查心肌酶正常, 診斷為上呼吸道感染, 口服藥物治療3 d痊愈。

【典型病歷4】女, 10歲, 長(zhǎng)嘆氣2周就診, 精神、飲食及活動(dòng)均正常, 體檢無(wú)異常, 心肌酶輕度升高, 按病毒性心肌炎治療1周無(wú)效, 考慮精神因素所致, 給予心理疏導(dǎo), 口服谷維素治療1周, 長(zhǎng)嘆氣消失。

1.3 誤診為小兒腦動(dòng)脈炎21例, 其中男12例, 女9例。年齡1～3歲7例, 4～7歲11例, 8～14歲3例。均表現(xiàn)為一側(cè)下肢跛行, 其他肢體活動(dòng)正常, 精神、飲食無(wú)變化, 無(wú)發(fā)熱及抽搐等 。體檢：心肺正常, 四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及活動(dòng)受限, 肌力、肌張力均正常, 腱反射正常、腦膜刺激征、病理反射均陰性。4例病前1～2周有上呼吸道感染史, 1例病前短暫腹瀉。經(jīng)顱多普勒(TCD)：局部血管血流速度增快。21例均診斷為腦動(dòng)脈炎, 給予靜脈滴注丹參、脈絡(luò)寧及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。

【典型病歷5】男, 2歲5個(gè)月, 左下肢跛行3 d就診, 不發(fā)熱, 精神、飲食正常。體檢：心肺正常, 四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,活動(dòng)度可, 肌力、肌張力正常, 病理反射未引出。TCD：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈血流速度增快。 診斷：腦動(dòng)脈炎。靜脈滴注脈絡(luò)寧, 腦活素等治療7 d無(wú)效。出院1周后跛行自行消失。隨訪1年, 未再出現(xiàn)跛行, 生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2 結(jié)果

2.1 誤診為小兒病毒性腦炎組 65例中進(jìn)一步做腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液25例, 腦脊液常規(guī)、生化均正常, 余30例根據(jù)臨床表現(xiàn)及治療情況均排除病毒性腦炎。本組最后診斷：上呼吸道感染50例, 其中支原體感染19例, 支氣管炎9例, 肺炎 6例。經(jīng)相應(yīng)治療均痊愈。

2.2 誤診為病毒性心肌炎組 共34例, 后做心電圖全部正常。最后診斷：上呼吸道感染伴心肌損傷18例, 支氣管炎伴心肌損傷8例, 小兒神經(jīng)心理障礙8例。經(jīng)治療痊愈30例,好轉(zhuǎn)4例。

2.3 誤診為腦動(dòng)脈炎組 本組21例按該病治療數(shù)日至2周, 3例好轉(zhuǎn), 18例無(wú)變化, 停止輸液等治療, 1～2周內(nèi)跛行全部自行消失。隨訪6～12個(gè)月所有患兒一切正常。

3 討論

病毒性腦炎是兒科常見(jiàn)病, 也是臨床工作中誤診誤治較多的疾病之一, 尤其是嬰幼兒患病毒性腦炎時(shí), 誤診率更高［1］,該病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、高顱壓及精神改變, 絕大數(shù)患兒腦脊液有相應(yīng)改變, 腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征, 少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波［2］。本組65例誤診為病毒性腦炎全部發(fā)生在兒科門診, 均無(wú)明確高顱壓表現(xiàn), 頭痛多在發(fā)熱時(shí)出現(xiàn), 熱退頭痛消失, 精神、飲食活動(dòng)基本正常, 均未做腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液, 主要靠腦電圖改變?cè)\斷為腦炎,全部誤診誤治。分析其原因：①門診醫(yī)師嫌小兒腰穿費(fèi)時(shí)費(fèi)事, 且有一定難度。②多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)腰穿恐懼, 腦電圖無(wú)創(chuàng),易為家長(zhǎng)接受。③醫(yī)生對(duì)病毒性腦炎缺乏認(rèn)識(shí), 過(guò)分相信腦電圖報(bào)告, 夸大了腦電圖改變對(duì)腦炎診斷價(jià)值。其實(shí)腦電圖改變對(duì)診斷腦炎有一定幫助, 但其診斷價(jià)值遠(yuǎn)不及腦脊液改變, 況且基層醫(yī)院腦電圖報(bào)告準(zhǔn)確性值得商榷, 如病歷1, 同一份腦電圖在初診醫(yī)院報(bào)告輕度彌散異常, 上級(jí)醫(yī)院判斷為正常腦電圖, 提示基層醫(yī)院腦電圖醫(yī)師技術(shù)水平有待提高,應(yīng)熟練掌握各年齡段小兒腦電圖特點(diǎn), 提高腦電圖報(bào)告準(zhǔn)確度, 以免誤導(dǎo)醫(yī)生。兒科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患兒癥狀體征, 客觀分析判斷腦電圖報(bào)告, 必要時(shí)積極做腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液協(xié)助診斷,以減少誤診誤治。

小兒病毒性心肌炎有客觀、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 包括心功能不全、心源性休克或心腦綜合征、心臟擴(kuò)大、心電圖改變及CK-MB升高等, 以及病原學(xué)診斷依據(jù), 不難看出本組誤診為病毒性心肌炎34例患兒均不符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn), 甚至做出該病診斷時(shí)無(wú)一例做心電圖檢查, 由此可以窺見(jiàn)部分醫(yī)生在臨床工作中的隨意程度。

作者查閱國(guó)內(nèi)兒科文獻(xiàn), 未查到小兒腦動(dòng)脈炎專題專病描述, 該病名只是散見(jiàn)于其他疾病章節(jié)之中, 如小兒結(jié)核病、鉤端螺旋體病、小兒急性偏癱［3］, 文獻(xiàn)中記載, 病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等均可直接侵犯腦血管引起腦動(dòng)腦炎, 使動(dòng)脈管腔狹窄、血栓形成、閉塞, 腦組織血流灌注不足, 致使神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死, 從而引起偏癱［3］。本文報(bào)告21例患兒均為短暫跛行, 預(yù)后良好, 顯然與文獻(xiàn)描述不一致。接診醫(yī)師主要靠TCD改變?cè)\斷為腦動(dòng)脈炎, 進(jìn)而給予活血化淤等治療缺乏依據(jù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究指出, 小兒急性短暫跛行發(fā)病與柯薩奇病毒感染關(guān)系密切, 愈后良好, 多可自愈［4］。也有學(xué)者推測(cè)可能為腸道病毒感染所致的短暫性肌無(wú)力［5］。其確切發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述, 因臨床醫(yī)生在疾病診治過(guò)程中隨意性過(guò)大,才導(dǎo)致大量?jī)嚎苹颊弑徽`診誤治, 這不但給患病兒童帶來(lái)痛苦、藥物副作用, 增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 也給醫(yī)患糾紛的發(fā)生埋下了巨大隱患。在此提醒兒科同道, 應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的工作態(tài)度, 嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范, 努力降低誤診率。

［1］ 張懷領(lǐng).嬰幼兒病毒性腦炎20例診斷分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(22):76.

［2］ 楊錫強(qiáng), 易著文.兒科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003:464, 343.

［3］ 胡亞美, 江載芳.諸福棠實(shí)用.兒科學(xué), 第7版, 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:992, 996, 1017, 1910.

［4］ 阮秀花, 范振遠(yuǎn), 田蔥, 等.病毒感染與小兒急性短暫性跛行發(fā)病關(guān)系的研究.臨床薈萃, 2012, 27(21):1874.

［5］ 汪愛(ài)英, 牛好敏, 張靜萍.小兒急性上呼吸通道感染后跛行336例臨床分析.中級(jí)醫(yī)刊, 1995, 30(3):24.

467100 河南省郟縣人民醫(yī)院兒科