葛俊娟

血液透析患者醫(yī)院感染預防的管理措施及護理對策

葛俊娟

目的 落實細節(jié)管理到日常血透室醫(yī)院感染管理工作中，有效的預防與控制血透室醫(yī)院感染。方法 針對血透室醫(yī)院感染各個環(huán)節(jié)中易忽略的細節(jié)逐項評估，制定并落實具體措施，采用PDCA循環(huán)，加強各環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，注重管理質量和管理實效，確保醫(yī)療安全。結果 2011年3月～2013年3月，透析12466例次，發(fā)生醫(yī)院感染率為7.9%,較前兩年同期的16.6%明顯下降。結論 加強細節(jié)管理對預防與控制血透室醫(yī)院感染是積極有效的。

血透室；護理；醫(yī)院感染預防與控制

近年來血透室醫(yī)院感染爆發(fā)事件屢有報道，預防與控制血透室醫(yī)源性感染、提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全成為血透室質量控制的首要任務。血透室是醫(yī)院感染的高危部門之一，河南省周口市中醫(yī)院自2011年3月起，將細節(jié)管理落實到血透室日常醫(yī)院感染管理工作中，運用PDCA循環(huán)不斷完善細節(jié)管理，取得了很好的成效，現(xiàn)將實際工作中的管理體會報告如下。

1 一般資料

本院自 2011年3月～2013年3月，共進行12466人次透析，作者認真分析總結血液透析室可能發(fā)生的醫(yī)院感染重要途徑，進而采取了全方位的規(guī)范化管理和護理質量的持續(xù)改進，結果：發(fā)生醫(yī)院感染率為7.9%,較前兩年同期的16.6%明顯下降。

2 血透室的醫(yī)院感染預防與控制措施

2.1 環(huán)境管理 區(qū)域劃分明確，分設普通透析治療室、急診透析治療區(qū)及隔離透析治療室，各區(qū)使用的設備和物品及潔具相對固定、專區(qū)專用、標識明確，如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器、抹布、地巾等。隔離透析間護理人員相對固定，專人護理，有效的避免了交叉環(huán)節(jié)。每個透析單元配置腳踏式醫(yī)療廢物收集容器，床尾處掛設快速手消毒劑，有效的增強了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。透析間空氣采用循環(huán)風空氣消毒機消毒，每天透析開始前及結束后開窗通風30 min。

2.2 透析機一用一消毒 兩輪患者透析之間清場，對透析機(機器內(nèi)部管路)、物體表面及地面進行消毒，更換床單、被套、枕套；每天透析結束后對透析單元進行徹底的清潔消毒，特別是透析液快速接頭、透析器夾背面、機器的側面、肝素泵、輸液架等易被忽略的部位；每周清潔擦拭透析機的所有物體表面，并清洗透析機后面的空氣過濾網(wǎng)。

2.3 規(guī)范復用透析器 透析器復用患者簽署透析器復用知情同意書；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染患者不得復用透析器，使用一次性透析器；HIV及梅毒感染患者轉到專科醫(yī)院透析。制定透析器復用手冊，醫(yī)務人員人人掌握復用標準流程，定期考核；注意消毒液灌注后透析器的外殼用消毒液進行擦拭，規(guī)范標注使用次數(shù)、膜的通透量、破膜實驗結果等內(nèi)容；嚴格依據(jù)透析器TCV、膜的完整性實驗及外觀檢查來確定透析器的復用次數(shù)，一項不符合要求則棄去。

2.4 透析機及水處理系統(tǒng)的維護 設專業(yè)技師，對透析機及水處理系統(tǒng)進行日常消毒處理及維護；每臺透析機及水處理系統(tǒng)有獨立的日常運行記錄及維護檔案，每半年校準一次技術參數(shù)并記錄。水處理系統(tǒng)每次消毒處理后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍。對透析液、透析用水每月進行細菌學檢測，每臺透析機保證每年檢測一次；透析用水每天檢測電導率、每周進行軟水硬度及游離氯檢測、每季度進行內(nèi)毒素檢測、每年進行一次化學污染物濃度檢測。

2.5 患者的管理 新透析或轉入患者在治療前進行乙型肝炎五項、丙型肝炎、甲型肝炎、HIV及梅毒九項監(jiān)測；長期透析患者每6個月進行九項監(jiān)測一次，并每個月檢查ALT(谷丙轉氨酶)，當存在不能解釋的ALT異常升高時，進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢測；HBsAg(+)和HCV(+)分區(qū)分機在隔離治療間透析。對透析患者注重人文關懷、多交流溝通，加強生活護理提供優(yōu)質服務；對患者家屬進行專題宣教，發(fā)放疾病健康教育宣傳冊、手衛(wèi)生及咳嗽禮儀等畫冊，杜絕陪護及入室更鞋，增加患者和家屬對治療及管理的依從性。

2.6 醫(yī)務人員的管理 上崗前接受消毒隔離知識培訓；嚴格遵守無菌技術操作原則；遵守標準預防原則，按規(guī)定穿戴個人防護裝備，如手套、口罩、防護面罩、防水圍裙、防護鞋等；醫(yī)務人員每年一次健康體檢，HBV標志物全部陰性者應接種全程乙肝疫苗，抗-HBs<10 mu/ml者追加一劑乙肝疫苗加強免疫；嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生正確率100%；每月科內(nèi)監(jiān)控護士對科內(nèi)人員進行手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)安全防護及標準操作規(guī)程進行檢查、考核，有記錄，有原因分析和改進措施；按照業(yè)務學習計劃，每月業(yè)務學習一次，每季度考核一次并有試卷。

2.7 細化操作中消毒隔離措施 如禁止共用肝素、一人一注射器、使用中肝素注射器標識清晰；動靜脈內(nèi)瘺消毒范圍≥6 cm，留置導管消毒范圍≥15 cm；靜脈壺液面達到2/3-3/4高度，防止液面過高污染靜脈壓探測器；透析機專用消毒液標記開封日期，在有效期內(nèi)使用，定期監(jiān)測消毒液有效濃度等。

2.8 導管相關性血流感染的預防 置管時操作人員應戴帽子、口罩、洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套、嚴格皮膚消毒，鋪大無菌單。盡量避免床邊置管和股靜脈置管，選用頸內(nèi)靜脈置管。對于緊急情況的置管，必須在48 h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點；掌握導管相關性血流感染的診斷標準，可疑感染者及時采外周血及導管血送細菌培養(yǎng)或拔出導管，根據(jù)患者情況盡量減少臨時血管通路的使用時間[1]，禁止為預防感染而定期更換導管，需要長期透析患者盡早建立動靜脈內(nèi)瘺，縮短中心靜脈置管時間。

2.9 透析液的質量 制定配置流程，粘貼于配液室醒目位置；攪拌桶及A、B液盛放桶每日用透析用水清洗，每周消毒液消毒一次，攪拌桶濾芯每周更換。B液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24 h，嚴禁隔夜使用；A液配置后使用時間不超過7 d，A液盛放桶上注明配液時間；每月采集透析液檢測細菌總數(shù)，應少于200cfu/ml，超過50cfu/ml提前干預，每季度檢測透析液內(nèi)毒素，應少于2Eu/ml，超過1Eu/ml提前干預[2]。

3 結果與討論

從醫(yī)院實際情況出發(fā)，針對血透室各個環(huán)節(jié)進行逐項評估，確實應用PDCA循環(huán)，從細微處入手，不斷完善細節(jié)管理，科學防控，持續(xù)改進，自2011年3月～2013年3月本院血透室透析12466例次，發(fā)生醫(yī)院感染率為7.9%,較前兩年同期的16.6%明顯下降。

[1] 湯善芳,孫玉榮,袁蓮美.血液透析患者醫(yī)院感染的危險因素與預防.中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(15):1950-1952.

[2] 胡必杰,郭燕紅,高光明,等.醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程.上海：上海科學技術出版社,2010,6

466000河南省周口市中醫(yī)院