高曼麗 趙瑾瑜

云南省彌勒縣人民醫(yī)院五官科,云南紅河652300

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻眼相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡治療慢性淚囊炎已顯示了明顯的優(yōu)勢(shì),慢性淚囊炎是眼科常見疾病,多繼發(fā)于鼻淚管狹窄或阻塞后,因淚液滯留于淚囊內(nèi)、伴發(fā)細(xì)菌感染引起,多為單側(cè)發(fā)病,少數(shù)為雙眼發(fā)病,常表現(xiàn)為溢淚、流膿等,成為眼部的潛在感染灶,特別是在白內(nèi)障、青光眼等內(nèi)眼手術(shù)前尤為重要,必須手術(shù)前治愈,否則可引起眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1],慢性淚囊炎的治療原則是藥物控制炎癥后,手術(shù)使阻塞的淚道重新通暢.眼科傳統(tǒng)治療主要以鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)為主.為探討慢性淚囊炎經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼻腔淚囊吻合術(shù)的療效,該院于2009年5月-2012年3月收治的慢性淚囊炎患者30例31眼均行鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院30例31眼慢性淚囊炎患者,男11例,女19例20眼,年齡25～56歲,平均年齡36歲,病程2年～20年,慢性淚囊炎30例,一例為鼻科手術(shù)損傷.臨床表現(xiàn)主要為長(zhǎng)期溢淚,淚道沖洗不暢、返流,壓迫或沖洗淚囊可有黏液或黏液膿性膿性分泌物自淚小點(diǎn)流出,大部分均多次行淚道沖洗及探通治療無(wú)效,術(shù)前均行淚囊造影顯示阻塞部位于淚囊下段,淚囊呈囊狀改變.

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,德國(guó)Storz 0°鼻內(nèi)鏡下用1%的丁卡因加0.1%的腎上腺素棉片行患側(cè)鼻腔粘膜表面麻醉,同側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.5%的丙美卡因液行表面麻醉,利多卡因行鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲根部粘膜浸潤(rùn)麻醉,于中鼻甲前端附著處、鼻丘下方、鉤突為后界(或用槍狀鑷兩葉分別置于鼻腔內(nèi)外,以尖分別置于鼻腔內(nèi)外,以確定淚囊位置)切開鼻腔外側(cè)壁粘膜,成約1.5 cmX1 cm大小的無(wú)粘膜區(qū),顯露上頜骨額突及淚骨前部,用高速電鉆磨除淚囊投影區(qū)上頜骨額突、淚骨的部分骨質(zhì),開一直徑約1 cm的骨窗以顯露淚囊壁(可先用亞甲藍(lán)少量自淚小點(diǎn)注入淚囊,可發(fā)現(xiàn)藍(lán)色囊狀結(jié)構(gòu)),經(jīng)淚小點(diǎn)插入淚道探針至淚囊,活動(dòng)探針并于內(nèi)鏡下再次確定骨窗外為淚囊.用鐮狀刀切開淚囊壁,形成"C"形瓣翻向后以覆蓋相應(yīng)骨緣,將游離端壓入粘骨膜與骨面之間.用慶大霉素、地塞米松自淚點(diǎn)沖洗淚道,將妥布霉素地塞米松眼膏自淚點(diǎn)注入,直至自造口處溢出,復(fù)方呋喃西林明膠海綿片放置于術(shù)腔.術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素3～5 d、妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼、復(fù)方呋喃西林滴鼻液滴鼻、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻治療,48h后取出明膠海綿并清理術(shù)腔,用慶大霉素、地塞米松沖洗淚道,之后再注入妥布霉素地塞米松眼膏,隔日1次,5～7 d后出院.出院后1月內(nèi)每周1次行淚道沖洗,并在鼻內(nèi)窺鏡下清除鼻腔內(nèi)的血痂、分泌物、水腫粘膜及肉芽組織,之后半月1次、1次/月,直至術(shù)腔完全上皮化,淚道沖洗通暢.

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

①治愈:無(wú)溢淚、流膿,淚道沖洗無(wú)阻力3個(gè)月以上,鼻內(nèi)鏡下見中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形態(tài)良好,周圍粘膜上皮化;②好轉(zhuǎn):偶有溢淚,淚道沖洗通暢或加壓后通暢,淚囊造口相對(duì)較小或未上皮化;③無(wú)效:溢淚、流膿癥狀無(wú)改善,按壓淚囊部位見淚小點(diǎn)處返流,淚道沖洗不通,造口封閉或肉芽組織增生自造瘺口突出并封閉造口.

2 結(jié)果

隨訪3個(gè)月～2年,平均隨訪10個(gè)月,治愈28例(90.32%),有效2例(6.45%),無(wú)效1例(3.22%),有效率為96.77%.無(wú)效者沖洗時(shí)阻力較大,鼻內(nèi)鏡下見淚囊造瘺口封閉,肉芽組織自淚囊造口處突出堵塞造瘺口,加壓沖洗時(shí)見沖洗液呈細(xì)線狀噴出,再次在局麻下行肉芽切除,擴(kuò)大造瘺口,術(shù)后隨訪6個(gè)月未再出現(xiàn)造瘺口封閉.

3 討論

鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的有效方法.鼻外路徑淚囊鼻腔吻合術(shù)為Toti于1904年首次采用,之后廣泛應(yīng)用慢性淚囊炎的治療,為眼科醫(yī)師治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法,盡管具有較好的臨床療效,但由于該術(shù)式需經(jīng)患眼內(nèi)眥部行一弧形切口,影響美觀;且手術(shù)創(chuàng)傷較大,操作較復(fù)雜,術(shù)野暴露差,術(shù)后由于組織創(chuàng)傷粘連以及眼科醫(yī)師無(wú)法清理鼻腔內(nèi)的吻合口,肉芽增生和疤痕形成可能造成吻合口閉合,手術(shù)失敗[2].國(guó)內(nèi)外許多術(shù)者探索經(jīng)鼻內(nèi)行淚囊鼻腔吻合術(shù),但經(jīng)鼻孔直接觀察操作術(shù)野小,照明差,操作不便.也有術(shù)者經(jīng)淚小管內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)治療[3],該手術(shù)采用激光光纖發(fā)射將鼻淚管開口打開,但所打開的孔徑較小,發(fā)生術(shù)后再堵塞的幾率較大,并且較易并發(fā)淚道出血,手術(shù)中淚道內(nèi)窺鏡的反復(fù)機(jī)械性摩擦可能再次造成淚道的損傷粘連,故也難以推廣.解剖上淚囊與鼻腔僅相隔鼻粘膜及骨性淚囊窩兩層結(jié)構(gòu),淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道前端,提示經(jīng)鼻行淚囊造孔術(shù)叫傳統(tǒng)經(jīng)皮手術(shù)更為簡(jiǎn)捷、易行和安全[4].經(jīng)鼻鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)從1921年創(chuàng)用,直至1989年后McDonogh等相繼在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下實(shí)施了經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù),為慢性淚囊炎手術(shù)治療提供了一條新的途徑.經(jīng)過(guò)了數(shù)十年的發(fā)展及完善,隨著鼻內(nèi)鏡在鼻眼相關(guān)疾病的應(yīng)用,經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)逐漸取代眼科傳統(tǒng)的鼻外術(shù)式[5],同時(shí)也更為患者所接受.其優(yōu)勢(shì)在于:①面部不殘留疤痕,更容易被患者尤其是女性所接受;②手術(shù)損傷小,術(shù)中視野好,出血少,且造口封閉及粘連再次手術(shù)操作簡(jiǎn)便,給患者帶來(lái)的痛苦較少;③可同時(shí)處理影響鼻淚管的鼻腔因素,如中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、鼻息肉等.④術(shù)中對(duì)淚囊周圍組織損傷小,可保留淚囊原有功能[6].⑤避免了經(jīng)鼻外路徑造成內(nèi)眥血管韌帶、血管及眶周組織的損傷[7].

綜上所述,經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療慢性淚囊炎具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便,術(shù)中損傷小,面部無(wú)疤痕,對(duì)手術(shù)器械要求相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),所以成為目前治療慢性淚囊炎的理想方法,且適合在基層醫(yī)院推廣.但應(yīng)該重視術(shù)前淚囊造影,詳細(xì)檢查排除淚小點(diǎn)、淚小管阻塞而至的溢淚,術(shù)中淚囊的定位以及骨窗的大小,術(shù)后的淚道沖洗、造瘺口的肉芽生長(zhǎng)情況、局部藥物的應(yīng)用、鼻腔痂皮的及時(shí)清理等因素的綜合處理[8],避免給患者帶來(lái)不必要的損失和痛苦.

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