崔艷雙 劉增佑 王 偉 鄧善文

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

未足月胎膜早破是指胎膜早破發(fā)生在妊娠28周以后，不足37周者，發(fā)生率為2.0%～3.5%，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致圍生兒發(fā)病率、病死率增加。為探討未足月胎膜早破并發(fā)早產(chǎn)的處理及妊娠結(jié)局,該文通過對(duì)2010—2011年168例未足月胎膜早破病例回顧性分析，探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素、期待治療方法、終止妊娠時(shí)機(jī)及母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科孕28～36+6周未足月胎膜早破患者168例，平均孕周35+1周，平均年齡26.6歲，其中單胎160例，雙胎8例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，初產(chǎn)婦121例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)孕婦主訴陰道有液體流出，陰道窺器檢查，陰道后穹窿涂片檢查，明確診斷胎膜早破。

1.3 保胎治療情況

入院確診后按胎膜早破常規(guī)護(hù)理，對(duì)孕28～35周者，無感染征象，羊水最大暗區(qū)≥3 cm，給予期待治療。方法：觀察體溫、脈搏、羊水性狀，監(jiān)測(cè)血象及CRP，胎兒電子監(jiān)護(hù)，B超了解胎兒發(fā)育情況；靜滴抗生素預(yù)防感染；靜脈營養(yǎng)促胎兒生長(zhǎng)；腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟；有宮縮出現(xiàn)先兆臨產(chǎn)，宮口開大<2 cm者用靜滴鹽酸利托君保胎治療，宮縮抑制12～24 h后安寶改為口服。

1.4 分組

將早產(chǎn)分為35～36+6周87例(A組），32～34+6周57例（B組），28～31+6周 22例（C 組），<28周 2例（D 組）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，組間率比較采用精確概率法及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 未足月胎膜早破的相關(guān)因素

陰道炎18例占10.71%，臀位15例占8.92%，瘢痕子宮6例占3.57%，雙胎8例占4.76%，高齡初產(chǎn)1例占0.59%，頭盆不稱6例占3.57%，早產(chǎn)史25例占14.88%，胎盤早剝3例占1.78%，子癇前期2例占1.19%，外傷3例占1.78%，原因不明81例占48.22%。

2.2 分娩方式

107例經(jīng)陰道分娩，剖宮產(chǎn)61例；剖宮產(chǎn)指征：臀位11例占18.03%，絨毛膜羊膜炎10例占16.39%，社會(huì)因素8例占13.11%，雙胎8例占13.11%，瘢痕子宮6例占7.41%，胎盤早剝3例占4.92%，子癇前期2例占3.28%，胎兒宮內(nèi)窘迫9例占14.75%，高齡初產(chǎn)1例占1.64%，相對(duì)頭盆不稱2例占3.28%，臍帶先露1例占 1.64%。

2.3 不同孕周圍產(chǎn)兒的結(jié)局

A組新生兒窒息1例，占1.15%例，死亡0例;B組新生兒窒息3例，占5.26%,死亡3例，占5.26%;C組新生兒窒息 4例，占18.1%，死亡2例，占9.09%，D組新生兒窒息0，新生兒死亡1例，占50%;B組新生兒窒息率及死亡率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組新生兒窒息率及死亡率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組新生兒窒息率低于C組，新生兒死亡率高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 臨產(chǎn)時(shí)破膜時(shí)間、分娩方式及絨毛膜羊膜炎的關(guān)系

破膜后 24 h內(nèi)臨產(chǎn) 67例占 40%，24～48 h臨產(chǎn) 60例占36%，＞48 h31例占18%，＞240 h10例占6%。絨毛膜羊膜炎發(fā)生率隨破水時(shí)間延長(zhǎng)升高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)率同破膜時(shí)間無相關(guān)性。

3 討論

3.1 未足月胎膜早破的原因

未足月胎膜早破的病因尚不十分不清，主要可能與生殖道病原微生物上行感染、羊膜腔壓力增高、胎膜局部受力不均、宮頸內(nèi)口松馳、外來創(chuàng)傷、陰道pH值較高、絨毛膜中催乳素含量偏高、孕婦年齡較大、胎次較多、吸煙、維生素、銅元素缺乏有關(guān)，該研究結(jié)果顯示51.78%未足月胎膜早破是存在易發(fā)因素，所以，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并治療導(dǎo)致胎膜早破的易發(fā)因素，可以降低未足月胎膜早破的發(fā)生率。

3.2 未足月胎膜早破保胎治療

①做好知情同意，對(duì)于孕周較早者，保胎治療過程中可能出現(xiàn)宮內(nèi)感染而影響早產(chǎn)兒的預(yù)后；所以取得患者的配合及家屬的理解對(duì)于避免糾紛很重要。②密切觀察體溫、脈搏、羊水性狀，監(jiān)測(cè)血象及CRP，胎兒電子監(jiān)護(hù)等。③給予糖皮質(zhì)激素治療以提高新生兒成活率，減少新生兒病率。④抗生素預(yù)防感染。⑤宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周，目前最常使用的藥物是硫酸鎂和B-腎上腺素受體激動(dòng)劑利托君。有研究顯示硫酸鎂對(duì)延遲分娩或防治早產(chǎn)無效，并與新生兒病率增加有關(guān)，該組病例全部使用利托君抑制宮縮。

3.3 新生兒結(jié)局

早產(chǎn)兒死亡主要原因是胎齡不足，故＜34周者應(yīng)盡可能延長(zhǎng)孕周,使用宮縮抑制劑，必須使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率隨破水時(shí)間延長(zhǎng)升高，組間差異顯著，故破膜時(shí)間超過12 h未足月胎膜早破需預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.4 未足月胎膜早破分娩時(shí)機(jī)的選擇

未足月胎膜早破治療的難點(diǎn)，一方面要延長(zhǎng)孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡，另一方面隨著破膜后時(shí)間延長(zhǎng)，上行感染成為不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良[1]。如妊娠<32孕周，因胎肺基本發(fā)育不成熟，導(dǎo)致了新生兒愈后不良幾率增加，應(yīng)盡可能選擇期待療法；如果沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可期待治療至34孕周，如果出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂或胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)；或期待過程中因保胎失敗導(dǎo)致早產(chǎn)臨產(chǎn)，無論孕周多少,均應(yīng)盡快終止妊娠；但對(duì)于＜28周的胎膜早破者，受新生兒科醫(yī)療水平的限制，難以達(dá)到改善圍生兒結(jié)局的目的，故國內(nèi)目前均不主張期待治療。對(duì)孕齡＜28周的胎膜早破保守治療應(yīng)慎重對(duì)待，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病情、家屬意愿、經(jīng)濟(jì)條件及該院的醫(yī)療水平等作出選擇。

3.5 未足月胎膜早破分娩方式的選擇

有人主張未足月胎膜早破患者以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜，可以在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，使新生兒盡快脫離母體環(huán)境，減少產(chǎn)程中產(chǎn)道的壓迫，可降低新生兒窒息率，以提高圍生兒存活率[2]。該文中107例經(jīng)陰道分娩(63.69%)，剖宮產(chǎn)61例(36.31%)。兩種分娩方式對(duì)母兒預(yù)后的影響是沒有差異的，故建議未足月胎膜早破的分娩方式的選擇需應(yīng)根據(jù)孕周、破膜時(shí)間長(zhǎng)短、胎兒情況、宮頸成熟情況、是否合并宮內(nèi)感染、新生兒科的搶救水平等因素，盡可能選擇減少對(duì)胎兒及新生兒的損害、降低新生兒患病率和死亡率的分娩方式。

[1]豐有吉[婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:103.

[2]張林東,李麗,崔世紅,等.未足月胎膜早破449例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志志,2009,10(3):196-199.