葉英文 閻麗 蘇尚賢 蘇應(yīng)軍 黃黎

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷是臨床較常見(jiàn)的損傷，約占交叉韌帶損傷的20%[1]，而脛骨附著點(diǎn)骨折可以看成是特殊類(lèi)型的后交叉韌帶損傷，對(duì)于有移位造成后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性病例有極強(qiáng)的手術(shù)必要性，Dejour等[2]發(fā)現(xiàn)認(rèn)為80%的后交叉韌帶損傷患者有膝關(guān)節(jié)痛和骨性關(guān)節(jié)病的改變。近年來(lái)隨著對(duì)交叉韌帶的解剖及生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，許多學(xué)者均主張積極手術(shù)治療；鄒鴻星等[3]認(rèn)為應(yīng)放松手術(shù)指征，因多數(shù)無(wú)移位的骨折，隨著膝關(guān)節(jié)的輕度活動(dòng)或脛骨的重力作用發(fā)生移位，其次骨折片在關(guān)節(jié)液的浸泡中會(huì)明顯影響骨折的愈合，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能喪失。目前手術(shù)治療有兩種方法，一是經(jīng)腘窩后正中入路，該入路須顯露腘血管束，剝離廣泛，創(chuàng)傷大；另一種是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定，雖然最大程度減少了創(chuàng)傷性，但鏡下復(fù)位難度大，難于做到牢靠固定，不能早期功能鍛煉，本文介紹借鑒后交叉韌帶Inlay重建技術(shù)入路， 在膝關(guān)節(jié)后側(cè)小切口入路空心釘內(nèi)固定治療，并評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2006年6月-2011年6月共治療36例急性后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折，其中Ⅱ型21例（60%），Ⅲ型15例（40%），男28例，女8例，年齡19~58歲，平均33.8歲。交通傷22例，日常生活傷4例，運(yùn)動(dòng)性損傷10例。單純后交叉韌帶撕脫骨折28例；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷4例、外側(cè)半月板損傷2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均常規(guī)作X線(xiàn)及CT檢查，根據(jù)Meyers和Mckeever分型法[4]進(jìn)行分型診斷，Ⅰ型骨折用支具或石膏托固定保守治療；Ⅱ型骨折2+以上松弛度者及Ⅲ型骨折應(yīng)用內(nèi)固定，臨床懷疑合并其他損傷時(shí)作MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后取俯臥位，大腿上1/3扎止血帶，切口自腘窩皮膚橫紋水平，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向遠(yuǎn)端縱形切開(kāi)約3~5 cm，切開(kāi)皮膚及深筋膜，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間隙剝離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腘血管神經(jīng)束拉向外側(cè)可顯露后關(guān)節(jié)囊，捫清關(guān)節(jié)線(xiàn)水平后切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，顯露骨折區(qū)，如骨折粉碎或患者體形肥胖，關(guān)節(jié)囊切口可適當(dāng)延長(zhǎng)1~2 cm，清理淤血塊后復(fù)位，先鉆入1~2支導(dǎo)針臨時(shí)固定，再用直徑2.7 mm鉆頭鉆孔，沿導(dǎo)針擰入1~2支4.0 mm空心釘加墊片固定。

1.4 合并損傷的處理 對(duì)于術(shù)前診斷有合并傷進(jìn)行應(yīng)取健側(cè)臥位，健側(cè)下肢屈髖屈膝臥于手術(shù)床上，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前部手術(shù)時(shí)將患者身體后傾，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋外展；進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后部手術(shù)時(shí)將患者身體后傾，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收。本組病例均先行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)，半月板損傷的在關(guān)節(jié)鏡下作縫合或部分切除成形術(shù)。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均佩帶卡盤(pán)式支具固定制動(dòng)，無(wú)合并傷者術(shù)后3~4 d后進(jìn)行CPM關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在0°~90°范圍，術(shù)后6~8周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，并負(fù)重練習(xí)行走，有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或半月板縫合術(shù)后需將膝關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)3~4周再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM練習(xí)。

2 結(jié)果

本組病例統(tǒng)計(jì)從2006年6月-2011年6月總計(jì)36例。全部病例骨折分型都依據(jù)Meyers和Mckeever分型[5]，Ⅱ型21例，Ⅲ型15例；手術(shù)中用1支空心釘固定23例；用2支空心釘固定13例；全部螺釘內(nèi)固定時(shí)均使用金屬墊片，術(shù)后拍X線(xiàn)片均證實(shí)骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，所有患者術(shù)后均進(jìn)行定期復(fù)查X線(xiàn)，隨訪(fǎng)時(shí)間6~24個(gè)月，平均11.3個(gè)月。本組病例術(shù)后末次隨訪(fǎng)，Lysholm評(píng)分平均96.6分（86~100分）。后抽屜試驗(yàn)陰性者31例（86.7%），<1+者5例（13.3%），無(wú)2+以上者。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常者34例，屈膝活動(dòng)受限者1例，伸膝活動(dòng)受限者1例。所有患者骨折愈合后均未取出內(nèi)固定物。

3 討論

傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的入路是經(jīng)腘窩后正中切口，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭間隙解剖進(jìn)入，手術(shù)中需解剖、分離腘血管神經(jīng)束，雖顯露充分但手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起副損傷，為減少創(chuàng)傷，近些年有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定，王健全等[6]在關(guān)節(jié)鏡下縫合治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折療效滿(mǎn)意，但需建立膝關(guān)節(jié)多點(diǎn)入路，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)要求很高，臨床上難于普及。我們也曾嘗試這種微創(chuàng)方法，術(shù)中需建立后內(nèi)、后外入路，打通后間隔，術(shù)中需變換關(guān)節(jié)鏡入路，對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，主要不足是鏡下復(fù)位很難做到解剖對(duì)位及牢固固定，特別是粉碎骨折，術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)，不能早期功能鍛煉。

改進(jìn)后入路是借鑒后交叉韌帶Inlay重建技術(shù)入路，術(shù)中既可以充分顯露后關(guān)節(jié)囊，又可以避免損傷腘窩重要結(jié)構(gòu)，操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，骨折能直視下完成解剖復(fù)位及相對(duì)牢固固定，術(shù)后無(wú)須制動(dòng)，能早期功能鍛煉。采用上述入路時(shí)，腘血管神經(jīng)束在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護(hù)下?tīng)肯蛲鈧?cè)，不必顯露，術(shù)野外側(cè)是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，內(nèi)側(cè)是半腱肌，上緣是弓形復(fù)合體結(jié)構(gòu)，下緣是斜向走形的腘肌。在腘肌上緣有一組血管是膝下動(dòng)靜脈，術(shù)中應(yīng)保護(hù)。后交叉韌帶起于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁間的后側(cè)面，關(guān)節(jié)線(xiàn)以遠(yuǎn)1 cm處[2]。術(shù)中可依據(jù)血腫部位或順后交叉韌帶走向?qū)ふ夜钦鄱?，術(shù)中用空心釘內(nèi)固定時(shí)要注意脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面與螺釘進(jìn)入的角度，防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。由于損傷部位及手術(shù)操作均在膝關(guān)節(jié)后側(cè)，術(shù)后易出現(xiàn)后關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮影響伸膝功能，因此術(shù)后功能鍛煉既要注意屈膝功能，也要關(guān)注伸膝功能，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后疼痛反應(yīng)緩解后每天至少被動(dòng)伸膝鍛煉2~3次。改良小切口入路治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)骨折手術(shù)入路簡(jiǎn)單、安全、顯露充分，復(fù)位及固定可靠，能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效肯定，值得推廣。

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