段煜 姜文文

51例內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張療效觀察

段煜 姜文文

目的 觀察內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張的療效。方法 對51例食管靜脈曲張破裂出血患者行內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療。結(jié)果 急診胃鏡9例, 止血成功9例；非急診42例, 成功42例；術(shù)后1例發(fā)生食管狹窄, 19例患者出現(xiàn)胃區(qū)不適、吞咽困難等癥狀。隨訪6～8個月, 隨訪期間發(fā)生近期再出血2例, 遠(yuǎn)期再出血4例。結(jié)論 內(nèi)鏡下注射聚桂醇是食管靜脈曲張破裂出血的一種安全、有效的治療方法,但需注意術(shù)后并發(fā)癥及再出血的發(fā)生。

聚桂醇硬化劑；食管；靜脈曲張；內(nèi)鏡

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5%～15%。如未經(jīng)治療, 食管靜脈曲張出血后1天內(nèi)的再出血率可達(dá)30%～50%, 1年之內(nèi)可達(dá)60%～80%。出血后病死率非常高, 首次出血病死率在40%以上, 再次出血病死率在60%以上［1］。因此預(yù)防和治療食管靜脈曲張對改善肝硬化患者生存期及生存質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)將大連市第六人民醫(yī)院于2012年8月至2013年2月51例食管靜脈曲張患者進(jìn)行內(nèi)鏡下聚桂醇注射治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管靜脈曲張破裂出血患者51例, 其中男38例, 女13例, 年齡28～72歲。經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)均為食管靜脈近期出血或活動性出血, 根據(jù)參考文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級, 中度6例, 重度45例, 其中活動性出血9例。病因中乙型肝炎后肝硬化42例, 酒精性肝硬化3例, 肝癌6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)、心腦肺功能不全者。②有嚴(yán)重貧血者。③不能配合胃鏡檢查者。④對聚桂醇硬化劑過敏者。

1.2 治療方法 術(shù)前積極止血、抑酸、支持治療, 待生命體征平穩(wěn)后行治療。治療采用奧林巴斯Olympus CV-260SL型胃鏡和Olympus23G靜脈曲張注射針, 硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)聚桂醇。先進(jìn)鏡觀察食管, 方法同常規(guī)內(nèi)鏡, 盡量在出血點(diǎn)下方靜脈內(nèi)注射硬化劑10 ml左右, 最大劑量不超過15 ml。出血點(diǎn)不明時, 予黏膜下多點(diǎn)注射聚桂醇, 自食管下段、齒狀線上方開始, 每個點(diǎn)8～10 ml, 重點(diǎn)注射部位為食管下段5 cm范圍內(nèi), 總量不超過40 ml, 治療結(jié)束后間隔5～10 d, 注射1次, 注射3～4次為l療程。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者血壓和脈搏變化, 禁食8小時后可進(jìn)流食。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d, 予抑酸、對癥治療, 觀察血紅蛋白及糞便顏色。每3個月復(fù)查1次胃鏡, 觀察食管靜脈曲張情況, 并隨訪6～8個月。

1.3 療效判定 ①止血有效：內(nèi)鏡下出血停止, 血紅蛋白無進(jìn)行性下降, 術(shù)后72 h內(nèi)無再出血。②近期再出血：術(shù)后2周內(nèi)再次發(fā)生嘔血或黑便, 經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血。③遠(yuǎn)期再出血：術(shù)后6個月以上的再出血, 經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄急診出血和非急診止血成功率,近期和遠(yuǎn)期再出血情況, 術(shù)后和隨訪期間的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 本研究在出血24～48 h內(nèi)行內(nèi)鏡硬化治療患者9例, 止血成功9例, 成功率為100%；在出血48 h后, 病情穩(wěn)定行內(nèi)鏡硬化治療患者42例, 止血成功42例, 成功率為100%。治療結(jié)束后第一次間隔5～10 d注射1次, 以后1周一次, 直至可見曲張靜脈完全消失。

2.2 并發(fā)癥本研究中未發(fā)生大出血、穿孔等最危險的潛在并發(fā)癥, 但出現(xiàn)食管狹窄、吞咽困難、發(fā)熱等癥狀, 用藥后癥狀均消失, 術(shù)后有1例出現(xiàn)食管狹窄, 7例出現(xiàn)食管粘膜潰瘍, 用藥治療后好轉(zhuǎn)；12例患者出現(xiàn)吞咽困難、發(fā)熱等癥狀, 自行消退。

2.3 隨訪本研究病例隨訪6～8個月。隨訪期間2例發(fā)生近期再出血, 遠(yuǎn)期再出血4例(占11.76%)。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 病死率高, 臨床上治療的方法較多, 常見的有藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、TIPS、內(nèi)鏡下治療等。其中內(nèi)鏡下注射硬化劑由于有效率高, 創(chuàng)傷小, 現(xiàn)已被公認(rèn)為是治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的有效方法之一。硬化劑治療的機(jī)制是：靜脈注射硬化劑后可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞, 引起白細(xì)胞浸潤和形成血栓性靜脈炎, 同時刺激纖維母細(xì)胞增生,約7 d時間可發(fā)生局部組織壞死［3］。在2周時出現(xiàn)肉芽組織, 3～4周發(fā)生纖維化, 從而導(dǎo)致血管閉塞, 達(dá)到預(yù)防再出血的目的。

本研究中急診、非急診胃鏡治療成功率均為100%, 成功率較高, 可能與病例數(shù)偏少有關(guān), 但作者在術(shù)前積極抑酸、支持治療, 生命體征平穩(wěn), 在操作中熟練掌握要點(diǎn), 準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn), 治療及時有一定關(guān)系。在操作過程中, 應(yīng)注重提高術(shù)者之間的配合, 尤其在出針、退針時機(jī)把握上, 配合默契能大大降低術(shù)中風(fēng)險。在并發(fā)癥發(fā)生率方面, 本研究中術(shù)后1例患者發(fā)生食管狹窄, 出現(xiàn)吞咽困難、不能進(jìn)食?？紤]與食管粘膜水腫、壞死有關(guān)。未行食管狹窄擴(kuò)張術(shù), 只經(jīng)抗感染、加強(qiáng)抑酸、對癥治療, 1周后癥狀緩解。7例發(fā)生食管粘膜潰瘍, 12例患者出現(xiàn)吞咽困難、發(fā)熱等癥狀, 藥物治療后均好轉(zhuǎn)。表明該技術(shù)仍有一定幾率發(fā)生并發(fā)癥, 但都在可控范圍內(nèi)。在行該治療前, 應(yīng)積極向患者及其親屬介紹術(shù)后并發(fā)癥,提高患者的依從性, 從而達(dá)到縮短療程的目的。

盡管EVS (食管靜脈曲張出血硬化治療)對治療食管靜脈曲張出血有較好的效果, 但經(jīng)該方法治療后曲張靜脈再出血的發(fā)生率仍有30%左右［4］。EVS后再出血可分為遠(yuǎn)期和近期再出血兩種情況, 遠(yuǎn)期再出血主要是由于食管壁內(nèi)血管的再生或再通, 此時新生血管管壁較薄, 加上靜脈壓力仍偏高而易引起破裂出血。近期再出血大多是硬化劑注射后在針孔處發(fā)生的出血或硬化劑導(dǎo)致粘膜糜爛、潰瘍引起的出血,該類出血通常發(fā)生在治療后1周內(nèi)。本研究中發(fā)生近期再出血2例, 遠(yuǎn)期再出血4例, 總的發(fā)生率為11.76%, 結(jié)果表明在控制再出血方面仍需要進(jìn)一步的觀察, 但再出血的患者經(jīng)2～4次注射聚桂醇治療后, 未再發(fā)生上消化道出血。

總之, 內(nèi)鏡下注射聚桂醇是治療食管靜脈曲張的一種安全、有效的止血方法。尤其適用出血合并大量胸、腹水, 三系明顯下降, 不能耐受手術(shù)者。但由于曲張靜脈硬化治療后, 門靜脈高壓的病因依然存在, 靜脈曲張?jiān)谑彻?、? 甚至十二指腸仍會逐漸再現(xiàn)［5］。據(jù)作者長期臨床觀察, 通常需要4～5次連續(xù)治療, 食管靜脈曲張可明顯減輕或消失。因此長期隨診胃鏡配合藥物治療能明顯提升療效。

［1］ 盧向東, 張志廣, 辛昱.急診內(nèi)鏡套扎聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化合并食管靜脈曲張出血的療效觀察.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2010, 33(25):71-73.

［2］ 令狐恩強(qiáng).消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年).中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(1):1-4.

［3］ 程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下介入治療.現(xiàn)代肝臟病學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003:599-602．

［4］ 董正芳, 盂慶平, 程留芳.食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)出血的防治進(jìn)展．醫(yī)學(xué)綜述, 2007.13(12):924-926．

［5］ 李長政, 程留芳, 王志強(qiáng), 等.硬化治療后曲張靜脈內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)的演變.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2003, 20(1):20-23.

116000 大連市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科(段煜), 腫瘤科(姜文文)