寧宇

顯微手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤的療效觀察

寧宇

目的 探討顯微手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤的臨床療效。方法 回顧分析本院腦外科自2007年5月至2011年7月收治的大腦中動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 22例患者全部行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù), 根據(jù)GOS:Ⅴ級(jí)12例, Ⅳ級(jí)5例, Ⅲ級(jí)3例, Ⅱ級(jí)2例。結(jié)論 顯微手術(shù)治療MCAA (大腦中動(dòng)脈瘤)療效顯著, 確診患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。

動(dòng)脈瘤；大腦中動(dòng)脈；顯微手術(shù)

大腦中動(dòng)脈瘤(MCAA)破裂是神經(jīng)外科常見的疾病, 約占全部動(dòng)脈瘤的18%～22%［1］, 多數(shù)不易行血管內(nèi)治療, 需開顱手術(shù)。丹東市第一醫(yī)院自2007年5月至2011年7月收治MCAA破裂出血患者22例, 均行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療, 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

22例患者男14例, 女8例, 年齡21-65歲, 平均45.5歲。首次蛛網(wǎng)膜下腔出血19例, 第2次蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。22例患者均有劇烈頭痛、短暫性意識(shí)障礙、嘔吐等表現(xiàn)。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅴ級(jí)4例, Ⅳ級(jí)2例, Ⅲ級(jí)12例, Ⅱ級(jí)4例。22例患者經(jīng)CT確定有蛛網(wǎng)膜下腔出血, 2例患者同時(shí)行DSA (血管造影)檢查, 經(jīng)手術(shù)確診為MCAA, 診斷為MCAA破裂。治療：①術(shù)前均給予抗血管痙攣和抗纖溶藥物。②20例患者經(jīng)翼點(diǎn)入路行MCAA夾閉術(shù), 解剖外側(cè)裂, 之后暴露出M1段, 沿著M1逐步分離, 直至大腦中動(dòng)脈分叉部,分流動(dòng)脈瘤頸的遠(yuǎn)近端, 然后夾閉。腦內(nèi)形成血腫的患者急診行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+血腫清除術(shù)。2例行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路, 清除顱內(nèi)血腫, 顯露出動(dòng)脈瘤, 夾閉瘤頸, 去骨瓣減壓。③術(shù)后絕對(duì)臥床休息4～6周, 保持排便通暢、鎮(zhèn)靜。術(shù)后常規(guī)抗感染、擴(kuò)血管、高壓氧、腰椎穿刺和康復(fù)功能鍛煉等治療。

2 結(jié)果

22例患者均成功夾閉。18例DSA復(fù)查示動(dòng)脈瘤消失。復(fù)查CT示2例存在不同程度的腦出血病灶。隨訪3～24個(gè)月,根據(jù)GOS：Ⅴ級(jí)12例, Ⅳ級(jí)5例, Ⅲ級(jí)3例Ⅱ級(jí)2例。

3 討論

MCAA破裂后多數(shù)學(xué)者主張出血后的72 h(急性期)手術(shù)治療, 尤其是當(dāng)MCAA破裂后形成顱內(nèi)血腫, 導(dǎo)致患者發(fā)生進(jìn)行性意識(shí)障礙, 此時(shí)需要緊急手術(shù)降低顱內(nèi)壓。MCAA夾閉術(shù)的手術(shù)入路共3種：①經(jīng)翼點(diǎn)-外側(cè)裂內(nèi)側(cè)入路, 優(yōu)點(diǎn)是可以很方便的控制MCA的近端, 適用位于MCA主干和分叉部的動(dòng)脈瘤, 但容易導(dǎo)致額葉顳和葉牽拉傷。本研究重9例患者行此入路。②經(jīng)翼點(diǎn)-內(nèi)側(cè)裂外側(cè)入路, 優(yōu)點(diǎn)是打開側(cè)裂后可以釋放積血和腦脊液, 可以很好的暴露動(dòng)脈瘤,但缺點(diǎn)是不能顯露動(dòng)脈瘤的近端, 僅能顯露動(dòng)脈瘤的頂部,一旦術(shù)中出血?jiǎng)t難以控制。本研究2例患者行此手術(shù)途徑。③經(jīng)翼點(diǎn)-顳上回入路, 適用于動(dòng)脈瘤破裂合并顳葉腦內(nèi)血腫的患者額, 但其不可以首先暴露載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段, 而且不容易尋找動(dòng)脈瘤。本研究3例患者選用此手術(shù)入路。

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者要維持好水和電解質(zhì)的平衡, 低鈉和過度的限制水的攝入會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明［2］,每天攝入至少3 L的含鹽液體與臨床療效的提高和遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率的降低相關(guān)。因此, 作者建議治療腦水腫用滲透性脫水劑, 少用或者不用利尿性脫水劑, 同時(shí)控制每天的輸液量在2.5 L左右, 根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整, 補(bǔ)液不能過度或者過快。

大腦中動(dòng)脈瘤中寬頸動(dòng)、動(dòng)脈瘤較多見, 臨床處理也比較棘手。有學(xué)者曾認(rèn)為要想夾閉動(dòng)脈瘤需全部夾閉瘤頸, 這樣才可有效的防止動(dòng)脈瘤再通, 但是保證完全夾閉瘤頸而又保證載瘤動(dòng)脈的通暢很難做到。據(jù)報(bào)道［3］, 因大腦中動(dòng)脈的側(cè)枝少, 對(duì)于寬頸的大腦中動(dòng)脈瘤患者, 為保證載瘤動(dòng)脈通暢, 可以殘留部分瘤頸, 隨訪顯示這類殘留部分瘤頸的患者并未再次發(fā)生動(dòng)脈瘤再通現(xiàn)象。

［1］ Kirankumar MV, Behari S, Salunke P, etal.Surgical mana- gement of remote, isolated type Ⅱodontoid fractures atlantoaxial dislocation causing cervical compressive myelopathy .Neurosurgery, 2005, 56(5):1004-1012．

［2］ Vermeij FH, Hasan D, Bijvoet HW, ct al.Impact of medical treatment Oil the outcome of patients after aneurysmal subaraehnoid hemorrhage．Stroke, 1998, 29(5):924-930．

［3］ McAfee PC, Bohlman HH, Riley L Jr, etal.The anterior retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine.J Bone Joint Surg Am,1987, 69(9):1371-1383.

118000 丹東市第一醫(yī)院