喬國(guó)勇

經(jīng)膽道鏡保膽取石286例應(yīng)用體會(huì)

喬國(guó)勇

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)膽道鏡保膽取石的臨床應(yīng)用的可行性及其價(jià)值。方法 腹壁小切口顯露膽囊底, 經(jīng)膽道鏡取石籃取凈結(jié)石保留膽囊。結(jié)果 286例膽囊結(jié)石患者中有284例成功實(shí)施保膽取石, 8例結(jié)石復(fù)發(fā), 無(wú)一例出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)膽道鏡保膽取石不僅有創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 同時(shí)又保留了膽囊的正常生理功能, 值得推廣應(yīng)用。

膽道鏡；保膽取石；應(yīng)用體會(huì)

膽囊結(jié)石是我國(guó)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的常用手術(shù)方式。但隨著科技的進(jìn)步和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 發(fā)現(xiàn)了膽囊切除后的種種弊病。因而對(duì)膽囊結(jié)石的非切除性治療的研究日益受到重視。隨著膽道鏡在臨床上的應(yīng)用,各種保膽手術(shù)在臨床上得以廣泛開(kāi)展。2007年1月至2013年1月河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院肝膽外科經(jīng)膽道鏡保膽取石286例, 取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例, 女254例。年齡15～76歲,平均年齡47.5歲。合并高血壓患者43例、糖尿病38例、心律失常12例。術(shù)前均經(jīng)彩超檢查膽囊形態(tài)大小正常, 壁不厚,黏膜光滑, 收縮功能正常, 結(jié)石3枚以下, 結(jié)石直徑0.4～1.1 cm, 無(wú)膽總管結(jié)石及膽總管擴(kuò)張等合并癥。

1.2 手術(shù)方法和步驟 連續(xù)硬膜外腔麻醉成功后, 患者取仰臥位, 上腹部后面墊高約10 cm, 便于膽囊底的顯露。于右肋緣下1 cm, 右腹直肌外側(cè)緣向外平行肋緣作一長(zhǎng)約2～3 cm皮膚切口, 用電刀切開(kāi)腹壁各層進(jìn)入腹腔,用兩把指板拉鉤拉開(kāi)大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸顯露膽囊底, 用組織鉗將膽囊底提出腹壁切口外, 濕敷料塊包繞膽囊底以保護(hù)腹壁切口免受污染,于膽囊底部切開(kāi)長(zhǎng)約1 cm的切口, 將一根連接吸引器的吸痰管插入膽囊腔吸凈膽汁, 將消毒過(guò)的纖維膽道鏡插入膽囊腔,用取石籃將結(jié)石一一取出, 取凈結(jié)石后生理鹽水沖洗膽囊腔,觀察膽囊腔內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留且膽囊管口有膽汁間斷排入膽囊腔, 確認(rèn)膽囊管通暢, 拔出膽道鏡, 用5-0可吸收縫合線(xiàn)雙層縫合膽囊底切口, 逐層縫合腹壁切口, 創(chuàng)可貼粘合皮膚切口, 手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組284例成功實(shí)施保膽取石手術(shù), 平均手術(shù)時(shí)間約40 min。術(shù)中術(shù)后無(wú)出血, 無(wú)膽瘺, 無(wú)腹腔、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)前30 min及術(shù)后當(dāng)日預(yù)防應(yīng)用抗生素, 術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì)飲食, 術(shù)后5 d出院。另外2例術(shù)中改行腹腔鏡膽囊切除,其中1例經(jīng)膽道鏡觀察發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜粗糙不光滑, 另1例因一小結(jié)石嵌頓于膽囊管內(nèi)不能取出。隨訪(fǎng)至2013年1月有8例出現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為2.79%, 再次入院行腹腔鏡膽囊切除。

3 討論

以前認(rèn)為切除膽囊后對(duì)人體整體功能沒(méi)有太大影響, 因?yàn)槟懩抑皇且粋€(gè)儲(chǔ)存和濃縮膽汁的器官, 肝臟產(chǎn)生的膽汁可經(jīng)膽總管直接排入腸道而參與消化功能同時(shí)可通過(guò)膽總管的代償擴(kuò)張而適應(yīng)機(jī)體的需要。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展人們認(rèn)識(shí)到膽囊不僅只具有濃縮和儲(chǔ)存功能還具有復(fù)雜的化學(xué)功能和免疫功能。

膽囊切除后, 膽道內(nèi)膽汁潴留較多而使逆流現(xiàn)象增多,膽道感染的機(jī)會(huì)也隨之增加, 膽總管結(jié)石的發(fā)生率也隨之增高；空腹時(shí)膽汁也持續(xù)不斷進(jìn)入腸道, 使膽汁在十二指腸內(nèi)蓄積, 達(dá)到一定壓力后逆流入胃, 膽汁中的卵磷脂對(duì)胃黏膜有很大的損害作用, 會(huì)引起膽汁反流性胃炎；膽汁中的膽汁酸在肝腸循環(huán)加快, 次級(jí)膽汁酸在腸道中生成增加, 它們的代謝產(chǎn)物有較強(qiáng)的致癌作用, 因而大腸癌的發(fā)病率會(huì)增加［1］。因此不到萬(wàn)不得已盡量不要切除膽囊。

為確保手術(shù)的成功必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證, 操作要輕柔避免損傷膽囊黏膜。作者認(rèn)為術(shù)前彩超確定膽囊功能良好,結(jié)石數(shù)目最好三個(gè)以下, 結(jié)石直徑1 cm以下,沒(méi)有膽管畸形及結(jié)石；提膽囊時(shí)要輕柔避免撕裂膽囊床而出血；要用纖維膽道鏡及取石籃逐一取凈結(jié)石, 不要用取石鉗取石；吸出膽汁時(shí)要用軟頭吸引器；確定取出的結(jié)石數(shù)目和術(shù)前彩超提示相符沒(méi)有結(jié)石殘留；必須看到膽囊管口有膽汁噴出證明膽囊管是通暢的；關(guān)閉膽囊切口時(shí)要用細(xì)可吸收縫線(xiàn)全層和漿肌層雙層縫合。

經(jīng)膽道鏡保膽取石不僅有創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 同時(shí)又保留了膽囊的正常生理功能。避免了因切除膽囊而引起人體的一系列變化, 并且保膽取石后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率較低, 復(fù)發(fā)率在2%～7%之間［2］。不失為一種較好的手術(shù)方式。

［1］ 袁聯(lián)之.膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期副作用.現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 1998, 3(3): 227.

［2］ 張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療膽囊結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2002, 8(7): 1-4.

462400 河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院肝膽外科