宋鳳韜 高中香

急性出血性壞死性胰腺炎圍手術(shù)期處理

宋鳳韜 高中香

急性出血性壞死性胰腺炎, 是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一, 死亡率高達(dá)50%～90%。臨床上要做到診斷及時準(zhǔn)確, 術(shù)前、術(shù)后處理得當(dāng)。

急性出血性壞死性胰腺炎；圍手術(shù)期；處理

急性出血性壞死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotizing pancreapitis, AHNP)是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一。具有起病急驟、發(fā)展迅猛, 病情兇險、死亡率高的特點(diǎn)。在急性腹部外科疾病中占有重要位置。死亡率高達(dá)50%～90%。診斷和治療延誤都會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。做到診斷及時準(zhǔn)確,作者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn), 主張盡早做部分或大部分壞死胰腺切除, 輔以腹腔關(guān)注及深部引流, 取得較好效果。使死亡率明顯下降。

1 術(shù)前處理

1.1 診斷及時準(zhǔn)確

1.1.1 迅速對病情做出判斷 患者驟然起病, 上腹部劇烈疼痛, 持續(xù)性陣法加重, 可向肩背部放射, 腹脹明顯, 可呈麻痹性腸梗阻表現(xiàn), 上腹壓痛、腸鳴音減弱或消失, 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高, 病情進(jìn)一步發(fā)展, 出現(xiàn)煩躁不安, 皮膚蒼白, 四肢濕冷, 呼吸苦難, 血壓下降, 發(fā)紺, 隨之可有嘔血,便血, 咯血, 尿血, 皮下出血, 少尿或無尿, 神志不清, 譫妄等多器官衰竭表現(xiàn)。腹部檢查可由以上腹部為主的壓痛、反跳痛、肌緊張征象。同時后腰背部水腫和壓痛。部分患者可見臍周皮下出血、青紫, 提示病情發(fā)展迅猛極其嚴(yán)重程度。早期出現(xiàn)休克是本病的重要征象。

1.1.2 充分了解血、尿及腹水、胸水、淀粉酶值 血清淀粉酶大于500 U；尿淀粉酶大于250 U,即可診斷。對擬診為出血壞死型胰腺炎的患者行腹腔穿刺, 抽出血性腹水做淀粉酶測定, 可高達(dá)800～7000 U;胸水也可高達(dá)400～1600 U, 兩項(xiàng)結(jié)果均有絕對診斷意義。一般認(rèn)為胸、腹水淀粉酶超過300 U即有診斷價值。

1.1.3 對胰腺壞死部位、范圍及胰腺周圍病變做出準(zhǔn)確判斷 B超和CT檢查, 可顯示胰腺腫大、胰周脂肪間隙模糊,小網(wǎng)膜積液及胰腺膿腫。CT可明確胰腺壞死病變性質(zhì)、部位、范圍、胰外積液、膿腫及病變的演變。有利于術(shù)前壞死區(qū)的定位。

1.1.4 系統(tǒng)檢查, 對周身情況做出判斷 術(shù)前必須進(jìn)行系統(tǒng)檢查, 除每日作血尿常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、血尿淀粉酶測定外,應(yīng)注意血糖、LDH (乳酸脫氫酶)、AST (谷草轉(zhuǎn)氫酶)、血鈣、血磷、尿素氮、肌酐、肝功能、膽紅素等檢查, 尤應(yīng)注意心電圖、血?dú)夥治龅葯z查, 藉以判斷全身情況可否耐受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)指征

①彌漫性腹膜炎或腹腔內(nèi)血性滲液者。

②出現(xiàn)休克征象或持久而嚴(yán)重休克者。

③并發(fā)胰腺膿腫、出血和黃疸者。

④膽源性胰腺炎、確定為蛔蟲鉆入胰管或膽總管結(jié)石所引起者。

⑤經(jīng)積極地非手術(shù)治療48～72 h, 病情不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化者。

2 術(shù)中處理

2.1 胰腺被摸切開減壓、腹腔引流術(shù) 適用于胰腺彌漫性腫脹或有變色、出血者。術(shù)中必須將胰被膜完全切開, 包括淺表胰腺, 這樣才能充分引流。引流不僅減輕腹痛, 而且能將胰組織中有毒滲夜經(jīng)腹腔引流管排出體外, 防止病變惡化。

2.2 游離胰腺和胰床進(jìn)行引流 適用于胰腺有壞死者。先將十二指腸外側(cè)后腹膜切開, 充分游離胰頭部, 再切開胃結(jié)腸韌帶, 在胰體尾部下緣的后腹膜, 鈍性分離胰腺后方、橫結(jié)腸和小腸系膜根部的腹膜后間隙, 注意防止損傷腸系膜血管。清除壞死組織液后, 在胰周和胰床放置引流, 同時腹腔內(nèi)亦置引流。必要時腰部另作創(chuàng)口, 使引流物經(jīng)腹膜外、腰大肌引出。

2.3 腐胰切除術(shù) 適用于壞死性胰腺炎局部清除。不論壞死外圍大小, 也不論壞死彌漫或集中凡有壞死, 應(yīng)盡量切除。術(shù)畢胰床引流及胰腔引流或加病灶區(qū)有效持續(xù)灌洗與負(fù)壓吸引, 灌腸液中加抗生素或抑肽酶。

2.4 胰腺部分切除術(shù) 適用于壞死性胰腺炎的治療當(dāng)胰尾部有局限型壞死時可作胰尾切除, 先將脾切除或不切除, 用鈍性或銳性方法, 從胰尾部將胰腺從水腫、出血的組織中分離、切斷, 胰管雙從結(jié)扎。

2.5 全胰腺切除加十二指腸切除 全胰腺壞死, 十二指腸或膽總管下端亦有壞死時, 才考慮做此手術(shù)。

2.6 其他 無膽道手術(shù), 適用于膽道疾病所致胰腺炎, 包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查或切開取石, Oddi氏括約肌切開或成形術(shù)等。有的病例需輔加三重造瘺術(shù), 包括胃、膽囊和營養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)。不但保證胃及膽道減壓而且經(jīng)空腸造瘺可供給營養(yǎng)物質(zhì)、膽液和胃液等。

3 術(shù)后處理

3.1 腹部術(shù)后常規(guī)處理

3.1.1 禁食, 持續(xù)胃腸減壓, 應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染,靜脈輸液, 維持水、電解質(zhì)平衡等。

3.1.2 重癥胰腺炎患者處于高分解代謝狀態(tài), 代謝率要高于正常水平的20%～50%, 同時因感染、大量血漿外滲, 機(jī)體處于負(fù)氮平衡或低蛋白血癥, 必須要有足夠的熱量補(bǔ)充。多數(shù)學(xué)者主張3 d開始行深靜脈營養(yǎng), 按0.1～0.2 g/(kg·d)的氮量和3.5～40 kcal/(kg·d)的熱量補(bǔ)充, 每6～15 g糖加胰島素1U。術(shù)后可持續(xù)應(yīng)用2～3周, 靜脈營養(yǎng)治療中, 應(yīng)重視護(hù)理,防止感染并發(fā)癥。

3.1.3 術(shù)后2周開始素飲食經(jīng)空腸造瘺管灌入, 精確記錄熱量, 可持續(xù)應(yīng)用1個月左右, 結(jié)腸蠕動恢復(fù)后改口服飲食。

3.1.4 應(yīng)保持灌洗管及引流管的通暢。每1000 ml腹腔灌注液中含、氯化鈉5.67 g、乳酸鈉3.92 g、氯化鉀0.257 g、氯化鎂0.153 g。也可用腹腔透析液或生理鹽水, 每日灌注液量10～20 L, 持續(xù)2～3周。記錄析出液的顏色、性狀和量。各種引流管每日分別記錄引流量。

3.1.5 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸, 注意休克征兆, 每日或定期復(fù)查血鉀、鈉、氯、鈣、肝腎功能、血糖和血?dú)夥治龅取?/p>

臨床上, 對于急性出血性壞死性胰腺炎的患者, 不放過每個細(xì)節(jié), 分秒必爭, 作出準(zhǔn)確判斷、及時手術(shù)治療, 可挽救患者生命, 確保家庭幸福。

136500 吉林省梨樹縣中醫(yī)院