劉明波

山東煙臺(tái)招遠(yuǎn)市蠶莊中心衛(wèi)生院對(duì)兩年來收治的18例出現(xiàn)誤診的非典型癥狀胃食管反流病病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、總結(jié),現(xiàn)將獲得性經(jīng)驗(yàn)情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選、統(tǒng)計(jì)兩年誤診共18例患者, 男12例,女6例；年齡16～68歲, 平均46.5歲。其中, 肥胖者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28.8的3人；有吸煙、飲酒史6人；既往有“冠心病”史3人, “高血壓”史2人；曾患“慢性支氣管炎”2人；學(xué)生2人, 曾有厭食、飲食不規(guī)律史。所有患者均無“反酸、燒心、胸骨后燒灼樣疼痛”等胃食管反流病典型表現(xiàn)。

1.2 病例回顧 18例誤診患者中, 初步診斷“心絞痛”的9人, 占總數(shù)50%。其中3人有“冠心病”史, 2人“高血壓”史,肥胖2人, 飲酒史4人。主要表現(xiàn)為胸骨后一過性刺痛或悶痛不適, 多發(fā)生于餐后及臥位、夜間, 日常生活、勞動(dòng)不受影響, 心電圖多無典型S-T及T波改變, 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測無特征性演變。經(jīng)擴(kuò)冠、抗凝及調(diào)節(jié)心肌代謝治療, 病情無緩解。初步診斷“慢性咽炎”的5人, 占總數(shù)27.78%。其中學(xué)生2人, 肥胖1人, 吸煙、飲酒史2人。早期共同表現(xiàn)為刺激性干咳、咽癢不適, 咽喉異物感, 以夜間和晨起時(shí)發(fā)作頻繁,影響睡眠, 日間減輕, 長期反復(fù)服用多種消炎、清咽祛火藥物治療, 癥狀不能消失。初步診斷“哮喘”2人, 既往有“慢性支氣管炎”病史, 占11.11%。典型表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、憋氣,不受氣溫和季節(jié)變化影響, 夜間憋醒及進(jìn)餐后發(fā)作喘息, 端坐及直立后可逐漸緩解, 對(duì)解痙、平喘藥物不敏感。另2人,1人因“厭食、吞咽困難”誤診“癔病”；1人因“惡心、納差、入眠差、精神不振、煩躁”誤診“更年期綜合征”。

1.3 診療及預(yù)后 18例患者先后在衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和二級(jí)醫(yī)院多次就診, 早期均出現(xiàn)上述誤診現(xiàn)象。后期有6例“心絞痛”患者在本科住院期間出現(xiàn)間斷“噯氣、燒心、飽脹感”等癥狀, 主管醫(yī)師不經(jīng)意在原治療方案基礎(chǔ)上加用制酸劑(PPI)治療, 病情逐漸好轉(zhuǎn), “心絞痛”癥狀消失了, 最終考慮臨床擬診“胃食管反流病”。其余12例均行針對(duì)性物理檢查, 胃鏡陽性診斷2例, 24 h食管pH反流監(jiān)測診斷6例,給予“PPI+促動(dòng)力藥物+胃黏膜保護(hù)劑”三聯(lián)治療, 其中6例病情緩解。另2例經(jīng)上述治療無好轉(zhuǎn), 其中1例擬診“癔球癥”, 后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行抗反流手術(shù)和環(huán)咽部肌切開術(shù)治療,經(jīng)隨訪病情得到明顯控制。還有4例檢查結(jié)果未見異常的患者給予抑酸藥和促動(dòng)力藥治療, 也取得滿意效果。

2 討論

2.1 疾病特點(diǎn) ①胃食管反流病具有發(fā)病率高, 就診率低的特點(diǎn)。根據(jù)2011年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)在全國范圍的調(diào)查經(jīng)驗(yàn)：在健康人群中有消化道相關(guān)癥狀的達(dá)到60%以上, 就診率卻不足30%。而且早期常規(guī)檢查陽性率常低于50%, 癥狀輕的患者重視程度不夠。②癥狀復(fù)雜且可能不典型, “燒心、反酸、喘息、胸痛、咽喉疼痛、嗆咳、聲嘶”等癥狀在上胸部病變中可涉及到呼吸、消化、心血管、口腔、耳鼻喉等多學(xué)科, 這就要求接診醫(yī)師必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和綜合鑒別能力。③疾病持續(xù)時(shí)間長, 治愈率不高且易復(fù)發(fā)。

2.2 誤診原因 ①基層醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)更新不及時(shí), 固守陳規(guī), 對(duì)胃食管反流病的廣泛性危害未引起足夠重視, 診治疾病缺乏全局觀念, 靠形而上學(xué)和想當(dāng)然控制思維, 誤診必然導(dǎo)致誤治。②專科醫(yī)生的學(xué)科局限性, 對(duì)胃食管反流病的知識(shí)掌握不熟練, 不具備全科醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生的跨學(xué)科思考能力, 不能提出充足的鑒別診斷。③疾病早期的單一癥狀更易造成混淆和錯(cuò)覺, 不注重聯(lián)系就不會(huì)有突破,草率和武斷是誤診的暗箭。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

①醫(yī)學(xué)知識(shí)要分科不分家。多掌握一些基礎(chǔ)的疾病知識(shí),遇到久治不愈的患者, 不管疾病大與小, 不能放棄醫(yī)生的職責(zé)和敬業(yè)精神。多一些聯(lián)想, 多一些關(guān)愛, 把解決問題看作是職業(yè)素養(yǎng)的提升。②在基層醫(yī)療方面還要大力發(fā)展全科醫(yī)師, 本著先有廣度再求深度的培養(yǎng)模式, 循序漸進(jìn)。因?yàn)榛鶎俞t(yī)生更多承擔(dān)著對(duì)疾病的發(fā)現(xiàn)、篩選、分流、轉(zhuǎn)診的功能。③通過報(bào)告也提醒廣大臨床醫(yī)師注意：凡是上胸部癥狀一定要想到胃食管反流病, 哪怕僅有萬分之一的可能都要多問個(gè)為什么, 任何一點(diǎn)線索都有可能成為解決問題的突破口。