王洪富

遼寧省北票市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月～2013年10月收治重型顱腦損傷手術(shù)病例45例, 采用單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)20例、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)25例。獲得較好療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 手術(shù)指征 外傷后意識障礙；一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；單側(cè)硬膜外血腫合并腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹,不包括單純硬膜外血腫；廣泛腦挫傷；彌漫性軸索損傷；

1.2 一般資料 本組45例, 男29例, 女16例, 年齡12～75歲, 平均41歲。兩組患者GCS評分<5分, 其中GCS 3分12例, GCS 4分20例, GCS 5分13例。頭顱CT示一側(cè)腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫, 同側(cè)腦室、第三腦室、環(huán)池明顯受壓, 中線向?qū)Σ咭莆? 對側(cè)無明顯損傷灶；雙側(cè)損傷或廣泛腦挫裂傷,彌漫性軸索損傷。根據(jù)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大情況、腦內(nèi)結(jié)構(gòu)移位情況, 行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓, 均采用額顳頂大骨瓣開顱。

1.3 去骨瓣減壓手術(shù)方法 先于損傷側(cè)大骨瓣開顱, 采用額顳頂問號形皮瓣, 切口起自顴弓上耳屏前1.0cm, 于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié), 向前至前額發(fā)際內(nèi), 據(jù)中線1～1.5cm, 游離骨瓣, 常規(guī)咬除蝶骨嵴。于血腫最明顯部位剪開硬膜,清除部分血腫及挫傷灶, 控制性減壓, 如張力下降明顯, 腦組織腫脹不嚴重, 則放射狀剪開硬膜, 徹底清創(chuàng)后取人工硬膜減張縫合, 單側(cè)減壓。如清除部分血腫后張力下降不明顯,迅速網(wǎng)狀大范圍切開硬腦膜, 濕紗布覆蓋后迅速同方法對側(cè)開顱, 緩慢剪開硬膜, 減壓后取人工硬膜減張縫合, 如壓力降低明顯, 則雙側(cè)關(guān)顱, 如腦壓仍高則剪開先側(cè)網(wǎng)狀切開的硬膜, 充分減壓后人工硬腦膜減張縫合。

1.4 圍手術(shù)治療 接診到手術(shù)時間間隔在30min內(nèi), 最常不超過60min；術(shù)前均急診給予脫水劑、利尿劑等措施降低顱內(nèi)壓；術(shù)后均復(fù)查CT, 氣管切開和呼吸機輔助呼吸；持續(xù)監(jiān)測ICP；盡早高壓氧治療。

1.5 預(yù)后判定 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分, GOS 1～3分者為預(yù)后較差, GOS 4～5分為預(yù)后較好。

2 結(jié)果

本組病例瞳孔散大時間超過3 h者均死亡, 瞳孔散大時間<1.5 h者均存活；術(shù)后隨訪6個月～1年, 預(yù)后較好者53.6%, 預(yù)后較差者46.4%, 死亡率21.4%。

3 討論

重型顱腦損傷患者死亡率、致殘率高, 如何有效降低死亡率、提高生活質(zhì)量是神經(jīng)外科的難題。根據(jù)術(shù)前臨床癥狀和影像學資料, 采用單側(cè)或雙側(cè)大骨瓣開顱。充分減壓, 防止腦膨出, 均衡緩解顱內(nèi)壓力, 改善顱內(nèi)血流量, 緩解對腦干及其周圍重要結(jié)構(gòu)的壓迫, 有效地減少了術(shù)中腦膨出的發(fā)生率, 降低了死亡率, 改善了預(yù)后。

通過去骨瓣減壓及切開硬腦膜能減輕腦組織向小腦幕切跡疝出, 而防止對腦干的壓迫。作者采用雙側(cè)或單側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù), 咬除蝶骨嵴及額顳底側(cè)骨板, 盡量暴露顱底,剪開硬腦膜, 緩慢均衡降低顱內(nèi)壓力, 有效減少中線結(jié)構(gòu)的左右移位, 減輕由于手術(shù)因素對腦重要結(jié)構(gòu)的再次損傷。

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)主要適用于GCS<5分, 特重型顱腦損傷伴腦疝形成、雙側(cè)損傷或廣泛腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷的病例。通過對45例臨床分析, 作者認為對重型顱腦損傷患者, 根據(jù)術(shù)前臨床癥狀和影像學資料, 采用單側(cè)或雙側(cè)大骨瓣開顱, 能夠起到良好的治療效果, 明顯改善預(yù)后。