盧蓉 朱玲玲

兇險型前置胎盤是指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史, 此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處［1］。隨著經(jīng)產(chǎn)婦的不斷增加及剖宮產(chǎn)率的居高不降, 兇險型前置胎盤的發(fā)生率越來越高,該病極易導致嚴重的產(chǎn)科大出血、膀胱和腸道損傷, 甚至孕婦死亡, 現(xiàn)回顧性分析南通大學附屬婦幼保健院2008年1月～2012年12月共收治兇險型前置胎盤患者29例, 旨在提高對兇險型前置胎盤的認識, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2012年12月在本院終止妊娠的前置胎盤患者195例, 有剖宮產(chǎn)史者29例, 其中合并植入性前置胎盤7例( 1例有兩次剖宮產(chǎn)史)。年齡26～38歲,平均32.76歲；孕周20～38周, 其中28周以下1例, 28～37周17例, 37 周以上11例。孕2次1例, 孕3次及以上27例,與最后一次剖宮產(chǎn)相距時間間隔為1.5～14年。前次剖宮產(chǎn)指征有胎兒宮內(nèi)窘迫、子癇前期及子癇、前置胎盤、臀位、頭盆不稱、社會因素等等。

1.2 診斷標準 前次有剖宮產(chǎn)史, 術(shù)前多次B超均提示中央型前置胎盤, 術(shù)前各項常規(guī)檢查均基本正常, 均無凝血功能障礙。

1.3 治療方法 所有病例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠, 根據(jù)B超提示予剖宮產(chǎn)術(shù)前選擇性股動脈置管以備子宮動脈栓塞。

1.4 觀察指標 嚴格觀察和計算患者術(shù)中出血量, 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血率, 胎盤植入率及胎盤位置進行分析, 歸納總結(jié)術(shù)中出血的原因。

2 結(jié)果

所有患者均為中央型前置胎盤, 其中胎盤附著于后壁向前繞過宮頸內(nèi)口至前壁下段者14例, 平均術(shù)中出血約300 ml；胎盤附著于前壁向前繞過宮頸內(nèi)口至后壁下段者15例, 其中無胎盤植入者7例, 平均術(shù)中出血約400 ml, 有胎盤植入者7例,平均術(shù)中出血約3500 ml, 其中6例行子宮切除術(shù), 所以患者胎兒娩出后均及時予宮縮劑應(yīng)用, 常規(guī)予縮宮素20 U宮體注射,20 U靜脈推注, 卡前列甲酯栓3.75mg舌下含服, 若有宮縮乏力傾向者及時予欣母沛宮體注射。

3 討論

最初, Chattopadhyay等［2］對兇險型前置胎盤的定義為:剖宮產(chǎn)后再次妊娠為前置胎盤者。多次分娩可以導致孕婦子宮內(nèi)膜損傷, 并引起子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜退行性病變等并發(fā)癥, 剖宮產(chǎn)術(shù)后亦可以損傷子宮內(nèi)膜和子宮肌層, 再次受孕時導致血液供應(yīng)不足和子宮蛻膜發(fā)育不良［3］, 致使胎盤代償性面積擴大, 前置胎盤發(fā)生率增高。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加, 子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重, 前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率相應(yīng)增加。統(tǒng)計顯示, 剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.54%, 隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加, 前置胎盤發(fā)生率也隨之增加, 1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍, 大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%［4］。前置胎盤伴胎盤植入( 兇險型前置胎盤) 的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增, 1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%～27%, 大于4次剖宮產(chǎn)者則高達67%［5］, 本院近5年因疤痕子宮剖宮產(chǎn)963例, 前置胎盤29例, 占3.01%, 植入型前置胎盤7例,與統(tǒng)計基本相符, 嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征, 降低剖宮產(chǎn)率是預防兇險性前置胎盤的關(guān)鍵。

兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷主要依靠病史, 既往有剖宮產(chǎn)史, 此次懷孕有陰道流血史及無陰道流血史的中央性前置胎盤; 彩色B超可早期發(fā)現(xiàn), 應(yīng)進行規(guī)范化處理, 包括早期明確診斷, 產(chǎn)前檢查時如有剖宮產(chǎn)史不論有無出血史, 應(yīng)特別注意胎盤位置, 明確胎盤與瘢痕的關(guān)系；對瘢痕部位覆蓋胎盤的孕婦請有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生進行會診, 明確是否有超聲下的植入征象, 兇險型前置胎盤易致胎盤粘連和植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因。同時, 子宮下段收縮欠佳也加劇了產(chǎn)后出血的發(fā)生。剖宮產(chǎn)同時行子宮切除術(shù)是治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入的重要手段［6］, 但在處理過程中, 應(yīng)注意以人為本, 最大限度地減少母嬰創(chuàng)傷, 提高孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。術(shù)前充分準備是兇險型前置胎盤搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒等盡量明確前置胎盤的類型及是否合并有胎盤植入。充分評估術(shù)中母嬰風險。術(shù)前充分備血,備好各種應(yīng)急措施, 對高度懷疑胎盤植入者術(shù)前先予股動脈置管, 以便胎兒娩出后及時行子宮動脈栓塞, 由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù), 并有良好的麻醉及相關(guān)科室的積極配合及搶救團隊。術(shù)中根據(jù)胎盤面積的大小、深淺, 可在促宮縮下采用刮宮, 可吸收線“8”字縫合結(jié)扎出血點, 局部楔形切除,雙側(cè)子宮動脈栓塞, 宮腔填塞紗布或水囊等控制出血, 盡量避免切除子宮。對植入面積>1/3, 或植入穿透子宮肌層, 術(shù)中出血>2500 ml, 各種止血措施難于奏效者, 應(yīng)果斷、快速切除子宮。本資料植入組有6例行子宮切除術(shù), 其中3例術(shù)前置管, 術(shù)后子宮動脈栓塞后出血仍多改行子宮切除術(shù)。子宮切除標本術(shù)后送病理檢查, 進一步明確兇險型前置胎盤的類型。子宮不單純是激素的靶器官, 本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)參與生理調(diào)節(jié)。同時, 保留子宮對患者的心理、生理均有重大意義［7］。術(shù)中根據(jù)病情切除子宮既要果斷、迅速,又要非常慎重。對于少數(shù)術(shù)中胎盤組織無法完全清除而出血又不多時, 術(shù)后可肌注甲氨喋呤( MTX) 使胎盤滋養(yǎng)葉細胞壞死、脫落, 從子宮壁剝脫以達到保留子宮的目的。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗代謝藥, 有很強的免疫抑制作用, 選擇性作用于增殖中的細胞, 阻止免疫母細胞分裂增殖, 是滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥。

總之, 兇險型前置胎盤極易導致嚴重的產(chǎn)后大出血, 嚴重的威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒生命, 需充分做好母嬰保健工作,嚴格控制剖宮產(chǎn)率, 對已發(fā)生兇險型前置胎盤患者, 孕期需嚴密監(jiān)護, 適時終止妊娠, 術(shù)前充分準備, 有訓練有素的搶救團隊, 血源充足, 最大程度地減少母嬰創(chuàng)傷, 提高孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

［1］陳兢思,李映桃.兇險型前置胎盤的診治進展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2012,21(9):722-728.

［2］Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeenimm.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993,52 (3):151-156.

［3］趙野,崔薇,趙彤.中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)時宮腔填紗止血方法的探討.中國婦幼保健, 2008,23(19):2764.

［4］Yang Q,Wen SW,Phillips K,et al.Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placentaprevia.Am J Perinatol,2009, 26( 4):279-286.

［5］Yang Q,Wen SW,Oppenheimer L,et al.Association of caesarean delivery for first birth with placenta praevia and placental abruption in second pregnancy.BJOG, 2007,114( 5):609-613.

［6］Welsh AW,Ellwood D,Carter J,et al.Opinion integration of diagnostiland managelnent perspeltives for placenta accrete.Aust N I J Obstet Gynaecol, 2009,49(6):578 -587.

［7］Bretlle F,Courbiere B,Mazouni C,et al.Management of placentaaccrete:morbidity and outcome.Eur J Obst Gynecol ReprodBiol, 2007,133(1):34-39.