陳瑩 陳為軍

PICC圍管期健康教育

陳瑩 陳為軍

目的探討健康教育對PICC整個置管期具體做法和效果，確保置管安全的影響。方法耐心全面健康教育，回顧分析置管圍管期潛在問題，實施有效護理措施。結論實施PICC維護全程健康教育，增強護士責任心，提高了患者導管維護依從性和護理質量，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，保證整個置管期安全。

PICC；圍管期；健康教育

PICC是指經(jīng)貴要靜脈、肘靜脈、頭靜脈穿刺置入中心靜脈導管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。PICC由專業(yè)護士操作，創(chuàng)傷小，操作簡便血管定位準確，在臨床上被廣泛應用于7 d以上的黏稠與高滲藥物、刺激性化療藥物、長期輸液的靜脈輸液治療，對患者實施健康教育，提高患者置管依從性，提高患者滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 PICC置管前健康宣教

1.1置管前仔細評估患者的各項指標，嚴格掌握置管適應癥，置管前應耐心向患者及其家屬解釋PICC置管的操作方法、并發(fā)癥、相關注意事項及預防措施、置管期間可能出現(xiàn)的不良反應、治療目的等，充分使患者及其家屬了解PICC置管的優(yōu)缺點，增強護患間的信任感，鼓勵患者積極配合護理操作。請醫(yī)生下醫(yī)囑，簽署知情同意書[1]。

1.2靜脈選擇 貴要靜脈為PICC首選靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側的靜脈路徑較右側長、彎曲，插管時難度大而且容易損傷血管內膜，故最好選則右側肢體[2]。穿刺時選擇在肘窩下兩橫指處，穿刺點過高可能損傷神經(jīng)及淋巴管；穿刺點過低則血管相對較細易引起血流障礙和機械性靜脈炎[3]。

1.3靜脈長度測量 囑患者將手臂向外充分展開，保持與軀體呈90°，測量靜脈置管的長度即由預穿刺點的位置隨著靜脈走向直到肩鎖關節(jié)，然后向下到第3肋間隙的距離。

1.4物品的準備 PICC導管包，肝素生理鹽水， 生理鹽水，孔巾、治療巾4塊，酒精、碘伏，無菌透明貼膜(10 cm×10 cm)1個，20 ml注射器2個，無針正壓接頭1個，無菌手套2副，無菌手術衣1件，彈力繃帶2個。

1.5置管方法 囑患者仰臥位，穿刺側手臂外展60°～90°[4]，測量導管尖端所在的位置，消毒皮膚(10 cm×10 cm)，助手扎止血帶囑病人握拳，右手持套管針以15°～30°角進行穿刺，見回血后降低穿刺角度，再進入1～2 mm，松開止血帶并囑病人松拳，左手食指固定導入鞘，中指和無名指輕壓套管近心端，右手用鑷子輕輕夾住PICC將導管送至導入鞘，然后逐漸送入靜脈，送入15 cm左右時囑病人頭偏向穿刺側并盡量將下頜靠近肩部，導管全部送入后，拔出外套管，撤出導絲，接無針正壓接頭，用無菌生理鹽水注射器接正壓接頭抽吸確定無誤后脈沖推入，用10～100u/ml肝素鈉稀釋液脈沖正壓封管，用透明貼膜和膠布固定，寫明留置時間和操作者，記錄導管在體內外的長度，陪同拍胸片，確認導管尖端位置(是否在上腔靜脈1/3處)[5]。

2 PICC置管后健康宣教

置管后告知患者第一個24 h避免手臂過度活動，適當抬高促進血液回流。在穿刺口上方沿靜脈走向貼覆康惠爾水膠體敷料，1周內沿置管走向每天熱敷上臂，預防靜脈炎的發(fā)生。觀察穿刺點有無滲血、紅腫、皮疹、有無疼痛和癢感；導管外露長度，測量臂圍。置管后24 h更換敷料，治療間歇期每周更換敷料、沖管一次、更換正壓接頭一次。如有敷料潮濕、松脫、卷邊、污染等情況隨時更換，更換時應先揭開四周邊緣少許，再由下向上撕開。75%乙醇、碘伏各三遍以穿刺處為中心向外旋轉消毒皮膚，消毒棉球擦拭要有一定力度，將皮脂及分泌物擦干凈。指導病人學會觀察靜脈炎和血栓的臨床表現(xiàn)和預防方法。加強置管側肢體活動。合理安排輸液順序，每次輸液前先用20 ml生理鹽水沖管，血、高營養(yǎng)液、脂肪乳等高滲液、高濃度的液體先進行輸注，輸完后用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，預防出現(xiàn)吸附現(xiàn)象[6]，輸液完畢用>10 ml的注射器抽5～10 ml，50～100u/ml肝素鹽水正壓封管，若血小板計數(shù)(小于)20×109/L，不使用肝素封管，用鹽水封管，6～8 h1次。置管后，應做好全面觀察，包括生命體征、穿刺局部情況，每日檢查透明貼膜。告知患者做好日常生活護理，穿衣袖寬松的衣服，穿衣時先穿穿刺側肢體，脫衣時先脫未置管肢體，后脫穿刺側肢；衣袖遮蓋導管外露部分，遠離金屬器物、刀具等；帶管淋浴前，用保鮮膜包裹穿刺點上下至少10 cm，包裹覆蓋環(huán)繞3圈，上下邊緣用膠布封死，洗浴完畢及時擦干水分，觀察敷料有無潮濕，必要時重新?lián)Q藥；防止異物對導管的牽拉，使用三通輸液的患者應防止重力的垂直作用致導管脫出；輸液、睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體，小心保護；穿刺側手臂應減少活動，絕對不允許穿刺側手臂提超過3kg的重物，用力甩膀活動，多做握拳動作少做屈肘動作。

3 穿刺后并發(fā)癥的預防及護理

3.1穿刺點出血 置管中拔出管鞘時，立即按壓止血。置管后1～2 d有少量滲血，用凝血酶粉劑局部覆蓋于穿刺口上，及時更換敷料，繼續(xù)用紗布加壓包扎[7]。

3.2感染 置管時及置管后各種操作均應嚴格無菌操作，輸液器24 h更換一次，正壓接頭每周更換一次，輸血制品立即更換，注意接頭部位消毒，減少導管口暴露的時間，透明貼膜每周更換一次，局部感染時，加強換藥。

3.3接觸性皮炎 如置管局部皮膚發(fā)生紅腫、癢感、水泡、濕疹樣改變等，應選擇適合患者的消毒劑和透氣性強的貼膜及低過敏透氣性敷料。

3.4導管脫出移位 穿刺時避開肘窩部位，妥善固定導管，留在體外的導管呈“S”或弧形固定，更換敷料時應向心端揭開敷料，注意觀察導管刻度，體外導管完全覆蓋在透明貼膜下。避免穿刺側肢體過度活動。

3.5靜脈血栓 穿刺前正確評估患者血管，選擇合適規(guī)格導管。囑患者多活動穿刺側上肢手指手腕，多做握拳動作，對容易發(fā)生血栓的患者預防性應用抗凝劑。

3.6導管堵塞 臨床應用過程中，每次輸液后充分脈沖沖洗導管，保證正壓封管。如發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢時，用生理鹽水反復沖管直至輸液通暢。導管不完全堵塞時，用尿激酶5000u/ml液體1 ml推入導管，保持30 min，先抽回血，棄去，再用20 ml生理鹽水沖管即可。導管完全堵塞時，用5 ml注射器抽含5000u尿激酶的生理鹽水2 ml接三通管，將尿激酶在導管內充滿，停留30 min至1 h后抽出，緩慢反復灌注抽吸直至通暢。帶管出院患者1周沖管封管1次，并酌情加大肝素鈉的濃度500u/ml。

3.7靜脈炎 通常發(fā)生在置管后1周內，以穿刺后48～72 h多見[8]。抬高患肢并制動，于穿刺點沿靜脈走向涂抹喜療妥，并以保鮮膜包裹，局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷，tid每次20 min。

4 拔管的護理

當患者治療結束或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，應及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理。患者取仰臥位，外展穿刺側上肢，囑患者做深吸氣動作，應與皮膚平行輕緩拔出導管，不要用力過猛，防止導管斷裂。如感覺有阻力，停止拔管，對上臂肌肉緊張、血管痙攣造成的拔管困難者，可用2%利多卡因濕敷上臂或熱敷20～30 min后[9]，再繼續(xù)緩慢拔管，導管剩2 cm未拔出時，用手向穿刺點趕血管，拔管后立即壓迫止血，按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎，穿刺點用紅霉素軟膏外敷，拔管后測量導管的長度，觀察導管有無破損或斷裂，必要時剪下導管前段進行細菌培養(yǎng)。囑患者拔管后24 h內盡量減少穿刺肢體活動，24～48 h換藥，每天觀察穿刺點情況，以防出血，2～3 d后可洗浴。

5 PICC出院后的健康教育

由責任護士建立PICC患者使用手冊，在患者出院前再次宣教，內容主要包括下次來院維護時間、出現(xiàn)異常情況需立即來院處理以及在家期間注意休息的事項：如何局部衛(wèi)生及洗澡、穿脫衣服時注意檢查導管是否固定牢固、導管觀察等日常護理，并做好記錄。指導病人學會自我觀察穿刺點的情況，如出現(xiàn)紅腫、疼痛、沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀的紅腫、熱痛現(xiàn)象，及時與醫(yī)院聯(lián)系，采取相應的處理措施。并監(jiān)測體溫的變化，出現(xiàn)高熱到醫(yī)院就診，指導患者及家屬正確測量臂圍并記錄，通過健康宣傳取得患者和家屬的配合。

6 結論

PICC置管因其操作簡單、安全、有效、留置時間長、專業(yè)護士可獨立操作，在臨床上廣泛應用。成功植入，實施PICC維護全程教育模式提高了腫瘤患者導管維護依從性和護理質量[10]。健康教育可有效避免護理風險，減少護理糾紛。護士通過詳細、規(guī)范、反復的健康教育，使患者和家屬了解和掌握了PICC維護知識。護理過程得到了患者和家屬的理解、支持和信任，出現(xiàn)問題時也能和護士積極配合，有效地避免了護理風險和護理糾紛的發(fā)生，對構建和諧的醫(yī)患關系起到了良好的作用。健康教育時，要反復多次耐心指導，對患者和家屬加大宣傳力度，增強患者導管維護的自信心，從而增加自我護理能力水平，提高患者的生活質量可有效減輕患者的痛苦，延長置管時間，保證靜脈治療的順利完成。

[1] 李建平，徐桂芝.腫瘤患者PICC置管的健康教育 .護理實踐與研究，2010，7(4):109-111.

[2] 黃紅建，彭南海，柏屏.經(jīng)外周導入中心靜脈導管的臨床應用進展.中國實用護理雜志，2004，20(10):73-75.

[3] 姜珍，徐旭娟，謝玉娟.腫瘤化療患者PICC置管的護理.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，2(14):225.

[4] 謝士芳，鄧小嵐.超聲引導下改良塞丁格技術在老年患者PICC 置管的應用體會.護士進修雜志，2011，26(1):82.

[5] 于建春，王秀榮.X線輔助外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對比研究.中華放射學雜志，1999，33(6):378-380.

[6] 王辛，樊麗梅.PICC圍置管期健康教育和效果分析.基層醫(yī)學論壇，2012，16(15):1966-1967.

[7] 李清，陳影.腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預防與護理.海南醫(yī)學，2012，23(13)：152.

[8] 王春妹.護理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響.護理研究，2004，48(6B):1099.

[9] 焦艷，史淑蘭，張鳳玲.PICC護理安全隱患分析及對策.中國實用醫(yī)學，2012，7(18):212-213.

[10] 楊麗莎.健康教育在提高腫瘤患者留置PICC管依從性的應用.護理實踐與研究，2009,(14):115.

276500 山東省莒縣人民醫(yī)院