張水玲 胡長(zhǎng)青

三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架象鼻術(shù)治療DeBaKey I型主動(dòng)脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理

張水玲 胡長(zhǎng)青

目的探討三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架象鼻術(shù)治療DeBaKey I型主動(dòng)脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理。方法分析11例體外循環(huán)下實(shí)施Bentall+全弓置換+支架象鼻術(shù)器械配合和巡回護(hù)理的效果。結(jié)果本組病例順利完成手術(shù)，術(shù)中器械及巡回護(hù)士配合達(dá)到預(yù)期效果。結(jié)論手術(shù)室護(hù)士必須熟悉手術(shù)關(guān)鍵步驟，掌握手術(shù)配合要點(diǎn)，有預(yù)見(jiàn)性地配合手術(shù)，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。

主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈弓覆膜支架；象鼻術(shù)

由于我國(guó)高血壓發(fā)病率高，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他類型的主動(dòng)脈疾病。外科手術(shù)是惟一有效的治療方法[1]。河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院2010年3月至2013年 2月，將三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架應(yīng)用于DeBaKey I型主動(dòng)脈夾層的弓部處理，對(duì)11例患者實(shí)施Bentall+全弓置換+支架象鼻術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合和體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例11例，其中男7例，女4例；年齡37～65歲，平均55歲。所有病例均經(jīng)心臟彩超及主動(dòng)脈CTA明確診斷。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)中監(jiān)測(cè)鼻咽溫及肛溫。常規(guī)股動(dòng)脈插入動(dòng)脈灌注管，選擇右鎖骨下動(dòng)脈插管或右腋動(dòng)脈插管，經(jīng)右房插入腔房引流管。右上肺靜脈插入左房引流管，建立體外循環(huán)。體外循環(huán)開(kāi)始，降溫28℃左右，阻斷升主動(dòng)脈，縱形切開(kāi)升主動(dòng)脈，清除根部血栓，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注心臟停跳液，用冰屑降溫保護(hù)心肌。根據(jù)夾層剝離累及主動(dòng)脈竇、瓣環(huán)及瓣葉、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況選擇Bentall，冠脈遠(yuǎn)端吻合，當(dāng)鼻咽溫度降低至18℃左右時(shí)暫停體外循環(huán)，頭降低，頭部置冰帽保護(hù)，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，探查弓部，經(jīng)頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈行選擇性低流量腦灌注插管是F12或F14Foley尿管，用氣囊充水1 ml左右阻住相應(yīng)的頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈開(kāi)口。用三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架進(jìn)行弓部置換及象鼻手術(shù)。

1.3結(jié)果 11例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，全部痊愈出院。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1患者準(zhǔn)備 患者病情危重，多有頻死感，情緒波動(dòng)大。擬定手術(shù)方案后，巡回護(hù)士應(yīng)盡快與患者溝通，重點(diǎn)說(shuō)明情緒對(duì)疾病的影響，幫助其克服恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者保持情緒穩(wěn)定，避免因情緒激動(dòng)引起夾層破裂導(dǎo)致患者死亡。

2.2手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前1 d檢查體外循環(huán)機(jī)、心臟起搏器、胸骨鋸、除顫儀、頭燈、血?dú)夥治鰞x等，保持功能良好。

2.3特殊物品準(zhǔn)備 冰袋、滌綸片、氈片、溫鹽水、止血紗布、明膠海綿、生物蛋白膠等；心臟大血管器械及各種型號(hào)的proline線；合適的帶瓣管道、人工血管、三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架。

3 手術(shù)配合

3.1巡回護(hù)士配合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

3.1.1患者入室核查無(wú)誤后，盡快建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師完成中心靜脈穿刺和有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。患者取仰臥位，胸背部墊高5～10 cm，雙上肢置于身體兩側(cè)，膝下及足踝部軟墊保護(hù)。全麻后放置尿管、肛溫，當(dāng)切開(kāi)主動(dòng)脈時(shí)，將床搖至頭低位預(yù)防氣栓。降溫時(shí)備冰屑保護(hù)心肌。釋放支架前備稍高于37℃的溫鹽水。低流量腦灌注時(shí)備好冰帽、冰袋，協(xié)助麻醉師做好腦保護(hù)。

3.1.2預(yù)防感染。手術(shù)創(chuàng)傷大，暴露時(shí)間長(zhǎng)，加上人工血管的植入，是發(fā)生感染的高危人群，因此參加手術(shù)的所有人員必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，重視操作的每一個(gè)細(xì)節(jié)。手術(shù)安排在百級(jí)層流手術(shù)間[2]。術(shù)中每3 h追加抗生素1次。

3.1.3準(zhǔn)備充足血制品和止血藥物。深低溫停循環(huán)對(duì)血液系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，復(fù)溫后有可能發(fā)生凝血功能障礙，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備各種止血藥物。當(dāng)體外循環(huán)結(jié)束后，要注意及時(shí)輸血、血漿及各種止血藥，備足血小板、紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等，以備急用。

3.1.4術(shù)畢搬運(yùn)患者。保持各種管道通暢，防止打折、扭曲、滑脫，提前聯(lián)系電梯與監(jiān)護(hù)室，隨時(shí)處于待命狀態(tài)，做好途中各種搶救準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù)，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送患者入監(jiān)護(hù)室，與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好交接。

3.2器械護(hù)士配合關(guān)鍵環(huán)節(jié)

3.2.1Bentall配合 常規(guī)開(kāi)胸、建立體外循環(huán)。降溫、阻斷升主動(dòng)脈，縱向切開(kāi)主動(dòng)脈，暴露左右冠脈竇，分支灌注。探查主動(dòng)脈瓣，超鋒利剪剪去瓣膜。測(cè)量，選擇合適型號(hào)的帶瓣管道。在人造血管上與左右冠脈相對(duì)應(yīng)的部位用電刀分別打孔，用3-0proline線將26～28#人工帶瓣管道連續(xù)縫合在主動(dòng)脈瓣環(huán)上，用5-0proline線將人工血管分別于左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口端側(cè)吻合。

3.2.2植入支架象鼻配合 繼續(xù)降溫至18℃，停循環(huán)，行低流量選擇性腦灌注，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗，遞11#刀片在距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1 cm處切開(kāi)主動(dòng)脈，找到主動(dòng)脈弓，用管道探子測(cè)量后選用合適型號(hào)的三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架血管，將支架遠(yuǎn)端直視下置入降主動(dòng)脈真腔，伸入降主動(dòng)脈8～10 ml，再遞長(zhǎng)彎血管鉗由遠(yuǎn)到近插入三分支，三分支置于對(duì)應(yīng)的左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈腔內(nèi)，逐次釋放支架主干及三分支，20 ml注射器抽稍高于37℃熱鹽水澆注支架血管，檢查支架擴(kuò)張，落位滿意。

3.2.3人工血管吻合配合 用14#氣囊導(dǎo)尿管插入左頸總動(dòng)脈，打水囊，充盈，接動(dòng)脈泵管，持續(xù)低流量腦灌注。修剪支架覆膜近端，人工帶瓣血管遠(yuǎn)心端，取6 ml長(zhǎng)相應(yīng)直徑人工血管連接支架血管、帶瓣管道與支架血管近端及主動(dòng)脈壁吻合，用4-0proline線連續(xù)縫合。完成主動(dòng)脈近端操作，遠(yuǎn)近端人工血管吻合，人工血管插24#主動(dòng)脈管，排氣后恢復(fù)體外循環(huán)并逐步復(fù)溫，停低流量腦灌注，自人工血管全流量循環(huán)。心臟排氣后恢復(fù)心肌血供、心臟復(fù)跳，去除阻斷鉗。輔助循環(huán)達(dá)標(biāo)后停體外循環(huán)，用原主動(dòng)脈壁加心包包裹人工血管，與右心房作隧道。

4 討論

DeBaKey I型主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的災(zāi)難性病變，只有外科手術(shù)才能改變預(yù)后[3]。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，使用三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架，手術(shù)在主動(dòng)脈近端操作，暴露容易，便于止血。為了保證縫合效果，全程手術(shù)縫合加用相應(yīng)合適大小的氈墊片保護(hù)血管。

三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架采用鎳鈦記憶合金做成，提前準(zhǔn)備稍高于37℃的溫鹽水，釋放支架前澆注支架血管，幫助支架快速釋放。由于手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)室護(hù)士必須熟悉手術(shù)關(guān)鍵步驟，掌握手術(shù)配合要點(diǎn)，有預(yù)見(jiàn)性地配合手術(shù)，才能確保手術(shù)順利完成。

[1] 張力，王平凡，梁志強(qiáng)，等．201例Stanford A型主動(dòng)脈夾層的外科治療.中國(guó)綜合臨床，2012, 28(4)：418-419.

[2] 徐志云，宋智鋼，陸方林，等．改良支架“象鼻”手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(9)：992-994.

[3] Hata M,Sezai A,Yoshitake I,et al.Clinical trends in optimal treatment strategy for type A acute aortic dissectio.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(4):228-235

455000 河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院手術(shù)室