盧月琴

15例剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

盧月琴

目的探討剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)的診斷、治療及預(yù)防。方法對(duì)收治的15例剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果15例患者經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥。其中單發(fā)病灶12例(80.0%)，2個(gè)病灶2例(13.3%)，多發(fā)病灶1例(6.7%)，所有病例均采用手術(shù)治療，其中1例病灶多發(fā)，累及腹直肌，術(shù)后給米非司酮口服，所有病例腹壁切口甲級(jí)愈合，術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。結(jié)論根據(jù)典型的癥狀、體征可對(duì)剖宮產(chǎn)后腹壁內(nèi)膜異位癥做出正確診斷，一經(jīng)確診立即手術(shù)，手術(shù)切除為主要治療方法。

剖宮產(chǎn);腹壁切口;子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis EMS)多發(fā)生于生育年齡的婦女，異位病灶多見于盆腔臟器和腹膜，也可出現(xiàn)在身體的其他部位如臍、膀胱、腎、輸尿管等處。數(shù)年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥也逐漸增多，該病已成為婦科常見病，為探討剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、治療和預(yù)防，選取河南省洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院2000年1月～2010年12月期間收治的15例剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病例進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取15例剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對(duì)象，發(fā)病年齡22～28歲，平均26歲，均為腹壁橫切口，15例患者均有孕足月剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)前均無子宮內(nèi)膜異位癥病史。其中12例患者為單發(fā)腫塊，占患病總數(shù)的80.0%，2例患者為2個(gè)腫塊，占患病總數(shù)的13.3%，1例患者為4個(gè)腫塊，占患病總數(shù)的6.7%，發(fā)病時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月至5年。

1.2臨床表現(xiàn) ⑴癥狀：15例患者均有下腹部手術(shù)切口瘢痕處或周圍疼痛性腫塊，13例為規(guī)律性疼痛，疼痛與月經(jīng)周期密切相關(guān)，月經(jīng)期腫塊增大，疼痛明顯，月經(jīng)后腫塊縮小，疼痛減輕或消失。2例腫塊疼痛呈持續(xù)性，與月經(jīng)周期無明顯關(guān)系。⑵體征：下腹部手術(shù)瘢痕處或周圍觸及1～2個(gè)或2個(gè)以上不規(guī)則腫塊，直徑1～5 cm，腫塊與周圍組織界限不清，質(zhì)較硬，活動(dòng)度差，基底固定，有不同程度的壓痛。

1.3輔助檢查 B超檢查提示:腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰或不清晰，內(nèi)部為不均勻的低回聲，可見散在的無回聲。彩色多普勒超聲檢查腫塊未及血流信號(hào)。15例患者CA125均在正常范圍(<35 U/ml)。

1.4治療方法 15例患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下行病灶徹底切除術(shù)。沿原手術(shù)瘢痕切開皮膚，切除原瘢痕組織，注射器抽取亞甲蘭液注入異位病灶組織內(nèi)作標(biāo)記，距病灶組織0.5～1 cm銳性切除病灶，使切口邊緣無剩余組織，無硬結(jié)，術(shù)后用生理鹽水沖洗傷口，7號(hào)絲線全層縫合腹壁切口。15例患者中有3例病灶在皮下脂肪層內(nèi)(20.0%)，10例病灶累及腹直肌前筋膜(66.7%)，2例病灶累及腹直肌(13.3%)。病灶累及腹直肌者術(shù)后給米非司酮12.5 mg，每12h口服一次,療程3～6個(gè)月，其余患者術(shù)后未服藥物治療。

2 結(jié)果

全部病例均于術(shù)后7 d拆線，腹壁切口甲級(jí)愈合，術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。術(shù)后病理檢查顯示：在増生的纖維組織中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)、紅細(xì)胞和炎細(xì)胞。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位，異位的子宮內(nèi)膜與正常子宮內(nèi)膜一樣，受卵巢激素的影響而發(fā)生周期性變化，是一種具有侵襲性、激素依賴性疾病[1]。發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。10年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，手術(shù)步驟的簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間也越來越短，使剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥成為婦科常見疾病，發(fā)病率為0.03%～1%[2]，原因可能與手術(shù)操作有關(guān)，腹壁切口創(chuàng)面提供了子宮內(nèi)膜種植的良好場(chǎng)所。手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口處，在該處種植形成，屬醫(yī)源性種植，異位的內(nèi)膜碎片在雌激素、細(xì)胞因子和酶的作用下，形成異位病灶，產(chǎn)生臨床癥狀。有研究表明，不同時(shí)期子宮內(nèi)膜種植能力不同，其次序?yàn)樵陆?jīng)后間歇期>分泌期>經(jīng)前期>月經(jīng)期>妊娠早期>妊娠晚期。

3.2診斷 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷不難，典型的有下列表現(xiàn)：⑴術(shù)前腹壁無腫塊；⑵有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；⑶術(shù)后半年或更長時(shí)間出現(xiàn)手術(shù)切口瘢痕處或周圍疼性腫塊；⑷腫塊有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛，大多數(shù)包塊有經(jīng)前增大，經(jīng)后縮小的特點(diǎn)；⑸超聲表現(xiàn)：腫塊位于手術(shù)切口瘢痕處或周圍皮下脂肪層或肌層，形態(tài)不規(guī)則，呈圓形或橢圓形，邊緣不規(guī)則，無包膜，內(nèi)部為不均勻低回聲，可見無回聲；⑹CA125值可在正常范圍，無特異性。

3.3治療 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可作用于下丘腦-垂體-卵巢軸的各個(gè)水平，可抑制卵泡期、黃體期的卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)分泌，抑制卵泡發(fā)育及延遲排卵的作用已被證實(shí)。米非司酮為孕激素受體調(diào)節(jié)劑，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可有效抑制排卵及干擾子宮內(nèi)膜完整性，對(duì)子宮內(nèi)膜有直接影響作用，與內(nèi)膜中的孕激素受體有著高親和力，使子宮內(nèi)膜失去雌激素的作用，阻止內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，使得內(nèi)膜停滯于增殖期狀態(tài)，而失去正常周期性變化，達(dá)到治療目的[3，4]。近年來米非司酮被廣泛應(yīng)用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥由于病灶局限，周圍纖維化，術(shù)前口服米非司酮效果差，藥物很難滲透到局部而發(fā)揮作用，米非司酮用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)取得良好效果。故腹壁子宮內(nèi)膜異位癥主要治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底切除病灶，應(yīng)切除病灶周圍0.5～1 cm正常組織，以保證無殘留異位灶，防止復(fù)發(fā)。由于子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植能力和反復(fù)的周期性出血致局部纖維組織增生，因此病程越長，病變侵及的范圍就越廣、越深，甚至侵及腹膜。故應(yīng)早診斷，一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，若病灶邊緣切凈不滿意，可輔以藥物治療。本組病例中有一例因病灶多發(fā)，侵及肌層，術(shù)后口服米非司酮12.5 mg，一次/d，連服3～6個(gè)月，隨訪2年均未見復(fù)發(fā)。

3.4預(yù)防 剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與手術(shù)引起的醫(yī)源性內(nèi)膜種植有關(guān)，注意以下幾方面可降低其發(fā)生率：⑴嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少“社會(huì)因素”造成的剖宮產(chǎn)，尤其是中期妊娠剖宮取胎術(shù)；⑵提高手術(shù)質(zhì)量，不一味追求手術(shù)速度及為了手術(shù)切口美觀而取小切口；⑶切開子宮肌層前先用鹽水紗墊保護(hù)腹壁切口；⑷若胎盤胎膜娩出完整，不必常規(guī)擦拭宮腔；⑸縫合子宮切口時(shí)應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層，縫完子宮的多余縫線應(yīng)丟棄，不可繼續(xù)縫合腹膜、腹直肌前鞘等，進(jìn)入宮腔的紗布避免再次接觸腹壁切口；⑹縫合腹膜后，用生理鹽水沖洗腹壁切口再逐層縫合腹壁各層；⑺提倡母乳喂養(yǎng)，哺乳期卵巢功能恢復(fù)延緩不利于散落在切口的子宮內(nèi)膜種植。

[1] 付壓文.子宮內(nèi)膜異位癥90例的治療分析.中國保健，2009，17(21)：859.

[2] Hensen JH,Van Breda Vriesman AC,Puylaert JB.Abdominal wall endomertiosis:clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography .Am J Roentgenol,2006,186:616.

[3] 李玉娟，強(qiáng)琰，周楠，等.子宮內(nèi)膜異位癥111例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(4)：339-341.

[4] 郝偉，王新紅，張文海.腹腔鏡及開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(8)：169-170.

471012 河南省洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院