劉惠雙 王俊宏 侯衛(wèi)東 王廣河

糖尿病乳酸性酸中毒是指由各種原因引起血乳酸持續(xù)升高和pH減低(＜7.35)的異常生理變化所致的臨床綜合征。因其病情較嚴(yán)重，易導(dǎo)致患者死亡，是糖尿病患者中一種較少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)對2009年3月至2013年3月前來河南平頂山第一人民醫(yī)院診治并被診斷為2型糖尿病合并乳酸性酸中毒的25例病例進(jìn)行臨床分析，分析并總結(jié)2型糖尿病合并乳酸性酸中毒患者的臨床表現(xiàn)和診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例2型糖尿病乳酸性酸中毒病例中，男性10例，女性15例?；颊吣挲g分布在29～78歲之間，平均年齡為(65.9±4.72)歲。平均病程為(14.3±3.67)年，最短的為4年，最長的為21年。

1.2 臨床表現(xiàn) 2型糖尿病合并乳酸性酸中毒患者的臨床初發(fā)癥狀一般表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等。但由于大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)不典型，癥狀和體征無特異性，易被休克、冠心病、腦血管疾病等急性并發(fā)癥掩蓋，導(dǎo)致其不易診斷［1］。25例患者中，2例出現(xiàn)深昏迷、低血壓、休克;19例出現(xiàn)神志恍惚，精神萎靡，腹痛、惡心，四肢輕度浮腫等癥狀，病程中有皮膚瘙癢、肢端麻木，無下肢水腫，大、小便無異常。另4例神志清，精神差，心肺聽診無異常，腹部平坦軟。

2 方法

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 對入院的患者進(jìn)行體格檢查:一般檢查體溫、心率、血壓等項(xiàng)。輔助檢查項(xiàng)目:隨機(jī)血糖;血常規(guī):WBC、N、L、Hb;尿常規(guī):蛋白質(zhì)、酮體、葡萄糖;腎功能:BUN、SCr、UA;動(dòng)脈血?dú)?PH、K、LAC、NA;CL;血脂:TC、TG、HDLC、LDL-C;肝功能:前蛋白、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球;空腹C肽;胰島素;HbA1C;24 h尿蛋白定量;心電圖;胸片;腹部彩超:雙腎形態(tài)等檢查。輔助檢查:血?dú)夥治?:pH(6.81±0.24)，HCO3－(5.33 ±1.8)mmol/L，血漿滲透壓 (310.4 ±18.1)mmol/L。陰離子間隙 (37.19 ±4.5)mmol/L，血乳 酸(16.51 ± 7.1)mmol/L，血糖 (20.5 ± 4.2)mmol/L，血 鈉(139 ±3.2)mmol/L，血鉀(4.4 ±0.7)mmo l/L，血 氯(97.8 ±4.7)mmol/L，BUN(8.6 ± 6.0)mmol/L，Cr(140 ± 35.1)mmol/L。

2.2 治療方法 給予快速補(bǔ)液，迅速糾正脫水，治療休克，改善組織灌注，利尿排酸，小劑量胰島素等治療;糾正酸中毒，當(dāng)pH ＜7.2、HCO3-＜10.05mmol/L時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉;迅速糾正脫水，補(bǔ)充生理鹽水維持足夠的心輸出量與組織灌注;必要時(shí)作氣管切開或用人工呼吸機(jī)進(jìn)行給氧;根據(jù)酸中毒情況、血糖、血鉀高低，酌情補(bǔ)鉀;監(jiān)測血乳酸;酌情應(yīng)用抗生素;用提升血壓藥物治療:給予同型血漿、代血漿等膠體液治療，每4 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、尿常?guī)。

3 結(jié)果

25例患者中20例仍存在低血壓、低蛋白血癥，兩天后患者血壓平穩(wěn)，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈血pH值正常，血象正常，電解質(zhì)紊亂逐漸糾正，低蛋白血癥好轉(zhuǎn);2例因合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病及昏迷時(shí)間過長、嚴(yán)重多臟器衰亡等原因，搶救無效而死亡;3例對其實(shí)行床旁持續(xù)血液濾過治療。

4 討論

根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，引起2型糖尿病合并乳酸性酸中毒原因有很多，主要為以下幾點(diǎn):①血糖控制不佳。②糖尿病其他急性并發(fā)癥:如感染、酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征等。③其他重要臟器的疾病:如腦血管意外、心肌梗死等，可加重組織器官血液灌注不良，導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。④大量服用降糖靈:雙胍類藥物尤其是降糖靈能增強(qiáng)無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用;糖尿病患者如合并有心肝腎疾病，還服用大量降糖靈時(shí)，有誘發(fā)乳酸性酸中毒的可能。⑤其他:如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸、乳糖過量時(shí)偶亦可誘發(fā)乳酸性酸中毒［2］。

當(dāng)患者出現(xiàn)以上可能引起合并乳酸性酸中毒情況時(shí)，應(yīng)積極去醫(yī)院就診。診斷的依據(jù)主要有:通過研究患者的病史，了解患者是否有用過量雙胍類藥物導(dǎo)致病情加重，或出現(xiàn)多種原因的休克出現(xiàn)代謝性酸中毒;有代謝性酸中毒呼吸深大、意識障礙等表現(xiàn);實(shí)驗(yàn)室檢查有血乳酸增高，血pH值降低、血糖常增高，血酮體正常，血滲透壓正常等乳酸性酸中毒表現(xiàn)。

目前2型糖尿病合并乳酸性酸中毒尚缺乏有效的針對性治療，一旦發(fā)生死亡率極高，因此應(yīng)積極預(yù)防誘發(fā)因素，合理使用雙胍類藥物，早期發(fā)現(xiàn)，積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。

［1］楊素貞.糖尿病合并乳酸酸中毒11例診治體會(huì).中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(9):79-80.

［2］馬瑜瑾，劉捷，付留俊.糖尿病合并乳酸酸中毒18例診治體會(huì).疑難病雜志，2011，10(7):552-553.