葉青劍 楊越波 李小毛

卵巢妊娠45例臨床分析

葉青劍 楊越波 李小毛

目的探討卵巢妊娠的臨床特點、診斷及治療方法。方法回顧性分析中山大學附屬第三醫(yī)院2003年1月至2012年12月收治的45例卵巢妊娠病例。結(jié)果卵巢妊娠(OP)占同期異位妊娠的3.18%。其中56%有人工流產(chǎn)史，15.6%放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。腹痛是最主要的癥狀(95.6%)，84.4%患者有停經(jīng)史，53.3%出現(xiàn)陰道流血。無一病例術(shù)前確診, 所有病例均行手術(shù)治療。結(jié)論卵巢妊娠病因未明，無典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診困難，提高對該病的認識，充分結(jié)合血β-HCG及B超檢查以提高術(shù)前診斷率。首選手術(shù)治療，術(shù)式為卵巢楔形切除術(shù)。

卵巢妊娠；臨床特征；卵巢楔形切除術(shù)

卵巢妊娠是一種罕見的異位妊娠, 它的自然發(fā)病率約為60 000至1 500次妊娠中發(fā)生一次，其發(fā)生率僅占所有異位妊娠3.3%[1]。但卵巢妊娠時卵巢血運增加, 易引起腹腔內(nèi)大出血, 而且術(shù)前診斷困難, 因此對婦女的生命危害很大。本文回顧性分析了中山大學附屬第三醫(yī)院10年來收治的45例卵巢妊娠病例，對其臨床資料分析，探討其診治特點，提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 中山大學附屬第三醫(yī)院婦科自2003年1月至2012年12月收治異位妊娠1414例, 其中卵巢妊娠45例, 占3.18%。

1.2臨床特點 ①患者年齡: 19歲～40歲,平均27.6歲。②孕產(chǎn)次及避孕情況:首次妊娠2例(4.4%)，2次妊娠14例(31.1%)，3次妊娠13例(28.9%)，4次妊娠7例(15.6%)，5次及其以上妊娠共9例(20%)。采用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕有7例(15.6%)患者。25例(56%)有人工流產(chǎn)史。③停經(jīng)史: 7例(15.6%)無停經(jīng)史,38例(84.4%)有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)30～60 d，平均42 d。④腹痛及陰道流血: 43例(95.6%)有腹痛癥狀, 24例(53.3%)出現(xiàn)陰道流血；⑤腹腔內(nèi)出血≥800 ml共23例(51.1%)，術(shù)前體征不平穩(wěn)需術(shù)中輸注濃縮紅細胞或其他血漿制品者14例(31.1%)。⑥B超檢查: 35例患者術(shù)前行B超檢查，均提示異位妊娠, 35例均可見附件區(qū)包塊(其中7例呈低回聲、28例為混合回聲), 30例見盆腔積液，最深81 mm，平均28 mm。⑦陰道后穹窿穿刺:43例患者行后穹窿穿刺術(shù)，38例(88.4%)抽出2～10 ml不凝血液。⑧人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平測定:術(shù)前常規(guī)檢測血hCG, 均顯示陽性，最低值223 mIU/ml，最高值40729 mIU/ml，平均值6550 mIU/ml。⑨術(shù)前診斷：均考慮為異位妊娠。⑩手術(shù)及處理: 所有患者均行手術(shù)治療,其中39例行剖腹探查，6例行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)式為卵巢楔形切除術(shù)。行腹腔鏡患者中，2例符合異位妊娠藥物治療指征予甲氨蝶呤(MTX)殺胚治療無效后改行手術(shù)的。

1.3診斷標準 符合Spiegelberg提出的診斷標準[1]: ①患側(cè)輸卵管及其傘端完整無損；與卵巢無粘連；②胚囊位于卵巢組織內(nèi)；③胚囊與卵巢通過卵巢固有韌帶與子宮相連； ④組織學上證實胚囊壁上有卵巢組織。

1.4術(shù)中情況及術(shù)式 45例患者全部手術(shù)治療, 其中2例MTX治療失敗后行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中探查見36例患者卵巢表面破口活動性出血，所有患者均見腹腔內(nèi)積血, 出血量50～2600 ml，平均(885±778)ml。45例患者中左側(cè)卵巢妊娠破裂27例, 右側(cè)18例。術(shù)中見4例患者伴盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，5例伴慢性盆腔炎，7例合并輸卵管系膜囊腫。術(shù)中共25例見妊娠黃體，其中21例為同側(cè)卵巢妊娠黃體，4例為對側(cè)。45例均行卵巢楔形切除術(shù)。

1.5術(shù)后病理診斷 所有病例手術(shù)標本均送病理檢查，均確診為卵巢妊娠。

1.6預(yù)后 全部患者均痊愈出院。術(shù)后兩周血β-hCG均降為正常水平。

2 討論

2.1發(fā)病機制及病因 卵巢妊娠是少見的、以腹痛為首要癥狀的婦科急腹癥。關(guān)于卵巢妊娠的發(fā)病機制至今尚未明確，國內(nèi)學者胡婭莉[2]等人認為：盆腔炎癥、宮腔內(nèi)環(huán)境不良及內(nèi)分泌紊亂等多種因素阻止了卵細胞自卵巢上排出，而黏附于卵巢表面，精子進入在卵巢表面的卵泡，并在此受精。受精卵形成的滋養(yǎng)細胞侵蝕卵巢白膜，種植入卵巢內(nèi)形成卵巢妊娠。本研究觀察到有4例妊娠黃體與妊娠胚胎不在同一側(cè)卵巢，說明受精卵外游至對側(cè)卵巢種植，故以上假說未能很好解釋受精卵游走至對側(cè)卵巢這種情況，有待進一步研究。45例患者中左側(cè)卵巢妊娠27例,右側(cè)18例，左側(cè)卵巢妊娠發(fā)生率明顯高于右側(cè)，這與國外學者報道一致，但具體原因仍未明確[1,3]。而宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的應(yīng)用是否增加卵巢妊娠的發(fā)生率仍有爭議[4]，但大多數(shù)學者認為IUD增加卵巢妊娠發(fā)病率[3,6]。本組病例中有7例使用IUD, 尚不能證明與卵巢妊娠有關(guān)。

2.2診斷 卵巢妊娠無特異性的臨床表現(xiàn)及體征，故早期診斷困難，確診需行剖腹手術(shù)或腹腔鏡檢查術(shù)。本組患者95.6%以腹痛首診，84.4%有停經(jīng)史，平均停經(jīng)42d，53.3%患者陰道出血，平均內(nèi)出血(885±778)ml，腹腔內(nèi)出血≥800 ml共23例(51.1%)，足見卵巢妊娠的嚴重危害性。因此早期診斷可以避免卵巢妊娠引起嚴重的腹腔出血[7]。15.6%患者無停經(jīng)史, 腹痛發(fā)生于月經(jīng)周期第15～21d, 極易被誤診為黃體破裂。因此臨床上需結(jié)合血β- HCG測定，警惕卵巢妊娠可能。本文病例中35例患者術(shù)前行B超檢查，均提示異位妊娠, 但未能鑒別妊娠部位是否在卵巢。提示: 超檢查雖然對卵巢妊娠的鑒別診斷意義不大, 但對異位妊娠的診斷有幫助[8]。國外學者認為：低的、增長緩慢的HCG結(jié)合B超的早期運用及提高對該病的認識對早期診斷有幫助[9]。腹腔鏡對卵巢妊娠的確診具有很高的價值, 值得推廣。

2.3治療 本文中所有患者均有腹腔內(nèi)出血,平均(885±778)ml,≥800 ml者23例，其中14例(31.1%)出現(xiàn)休克癥狀，這與卵巢血運豐富，妊娠時血管數(shù)量增加有關(guān)。因此，臨床上一旦懷疑卵巢妊娠應(yīng)即刻手術(shù)探查，手術(shù)首選腹腔鏡，手術(shù)方式應(yīng)為剔除孕囊，盡量保留正常的卵巢組織。本文病例術(shù)中均行卵巢楔形切除術(shù)，術(shù)中出血少，是首選的手術(shù)方式[10]。關(guān)于藥物保守治療卵巢妊娠近年來國內(nèi)外均有成功報道，但多數(shù)為個例報道, 例如Cabero等[5]應(yīng)用靜脈注射MTX；Mittal等[11]采用腹腔鏡下卵巢妊娠囊內(nèi)注射MTX。但Bagga R[12]報道卵巢妊娠即使符合異位妊娠藥物治療的指征，仍會出現(xiàn)治療失敗, 而需改行手術(shù)。因此國外學者GHI T[13]認為MTX并不是治療卵巢妊娠的首選方法。本文2例患者符合異位妊娠保守治療指征, MTX保守治療失敗后改行腹腔鏡手術(shù)，這進一步證實了Bagga R的觀點。因此，對MTX保守治療卵巢妊娠的風險應(yīng)有足夠的認識。

[1] Einenkel J, Baier D, Horn LC, et al. Laparoscopic therapy of an intact primary ovarian pregnancy with ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod，2000, 15: 2037-2040.

[2] 胡婭莉, 周懷君, 石一復, 等.卵巢妊娠146例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2006,41(3):199-200.

[3] Atabekoglu CS, Bulent B, Ilkkan D. Ovarian ectopic pregnancy after intracytoplasmic sperm injection. Euro J Obstet Gynecol Rep Biol，2004，112: 104-106.

[4] Tinelli A, Hudelist G, et al.Laparoscopic Management of Ovarian Pregnancy.JSLS, 2008, 12:169-172.

[5] Cabero A, Laso E, Lain JM. Increasing incidence of ovarian pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Med, 1989, 31: 227.

[6] Raziel A, Schachter M, Mordechai E, et al. Ovarian pregnancy-a 12-year experience of 19 cases in one institution. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004, 114: 92-96.

[7] Oliveira FG, Abdelmassih V, Costa ALE, et al. Rare association of ovarian implantation site for patients with heterotopic and with primary ectopic pregnancies after ICSI and blastocyst transfer. Hum Reprod,2000, 16: 2227-2229.

[8] 鄭茜, 胡燕.卵巢妊娠22例.實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(10):631-632.

[9] Gavrilova-Jordan L, Tatpati L, et al. Primary Ovarian Pregnancy After Donor Embryo Transfer: Early Diagnosis and Laparoscopic Treatment JSLS, 2006, 10:70-73.

[10] Atabekoglu CS, Bulent B, Ilkkan D. Ovarian ectopic pregnancy after intracytoplasmic sperm injection. Euro J Obstet Gynecol Rep Biol, 2004, 112:104-106.

[11] Mittal S, DadhwalV, Baurasi P. Successful medical management of ovarian pregnancy. Int J Gynecol Obstet, 2003, 80: 2309-2310.

[12] Bagga R, Suri V, Verm a P, et al. Failed medical management in ovarian pregnancy despite favorable prognostic factors a case report. Med Gen Med, 2006, 8(2):35.

[13] GHI T, BANFI A, et al. Three-dimensional sonographic diagnosis of ovarian pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，26: 102-104.

Clinicalanalysisof45casesofovarianpregnancy

YEQing-jian,YANGYue-bo,LIXiao-mao.

Departmentofgynaecology,Thirdhospitalaffiliatedtozhongshanuniversity,Guangzhou510630,China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment of ovarian pregnancy.Methods45 cases of ovarian pregnancy in our hospital from January 2003 to December 2012 were retrospectively analyzed.ResultsOvarian pregnancy accounted for 3.18% of all the ectopic pregnancy. The 56% had induced abortion, 15.6% had intrauterine contraceptive devices. The main symptom of ovarian pregnancy is abdominal pain, 84.4% of which had a history of menopause, 53.3% had vaginal bleeding. None of the patients were preoperative diagnosis and treated by surgery.ConclusionOvarian pregnancy etiology was unknown. Preoperative diagnosis remain challenging because of the atypical clinical manifestation, to increase the preoperative diagnostic rate，we should improve the recognition of the disease and Combine blood β- HCG and vagina B ultrasound. The treatment of ovarian pregnancy is mainly surgery. Preferred method is ovarian wedge resection.

Ovarian pregnancy； Clinical characteristics； Ovarian wedge resection

510630 廣州市中山大學附屬第三醫(yī)院婦科

李小毛