劉秀芹 孫麗蕊

1.吉林省撫松縣醫(yī)院藥劑科，吉林撫松 134500；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科，吉林長(zhǎng)春 130031

衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門(mén)要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)服務(wù)”[1]。隨著我國(guó)臨床藥師制度的推廣，臨床藥師參與查房、會(huì)診等臨床實(shí)踐活動(dòng)逐漸增多，如何找到藥師參與臨床的切入點(diǎn)，是臨床藥師能否促進(jìn)合理用藥、提高藥師地位的前提。本文就臨床藥師參與1例突發(fā)低血糖患者的用藥分析，闡述了糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響，臨床藥師可以將其作為與臨床結(jié)合的切入點(diǎn)，做重點(diǎn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“慢性咳嗽、咳痰5年，漸進(jìn)性呼吸困難1年，加重1個(gè)月”于2012年4月16日入院。該患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，無(wú)呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺部CT提示間質(zhì)性肺炎，給予抗感染、平喘、祛痰等對(duì)癥治療后，好轉(zhuǎn)出院。1年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重，未予系統(tǒng)治療，1個(gè)月前咳嗽、咳痰、呼吸困難加重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)夜間憋醒癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，給予青霉素類抗生素、祛痰等對(duì)癥治療后，患者癥狀緩解不明顯，今為求進(jìn)一步治療來(lái)本院，門(mén)診以“間質(zhì)性肺炎”收入科。入院檢查，體溫：36.5℃，脈搏78/min，呼吸18/min，血壓110/70 mm Hg；查體：胸闊對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及縮窄，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音，未聞及胸膜摩擦音。肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間，無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界無(wú)擴(kuò)大，聽(tīng)診心音有力，心率78/min，律整，A2＞P2，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。輔助檢查：自帶胸部CT（2012-04-02）（雙肺可見(jiàn)纖維條索影）。診斷：彌漫性間質(zhì)性肺疾、肺部感染、缺血性心臟病（心功能Ⅱ級(jí)）、2型糖尿病、頸椎病、高脂血癥?；颊呷朐汉?，給予氨溴索、乙酰半胱氨酸、復(fù)方甲氧那明等藥物化痰止咳治療，抗感染方面給予阿奇霉素和哌拉西林舒巴坦治療，抗炎方面給予潑尼松龍 40 mg，bid，靜滴（4月17～23 日），潑尼松龍 40 mg，qd，靜滴（4 月 23～25 日），強(qiáng)的松35 mg口服（4月25～28日）。由于患者有糖尿病病史12年，因此同時(shí)給予精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑（優(yōu)泌林70/30），劑量為早36 U、晚18 U皮下注射控制血糖。

患者在4月23日晚突然感覺(jué)頭昏，渾身無(wú)力，急檢血糖3.0 mmol/L，給予25%葡萄糖20 mL靜推，同時(shí)調(diào)整精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑劑量為早20 U、晚10 U皮下注射。30 min后，頭昏、渾身無(wú)力癥狀消失。

2 臨床事件分析

患者突然感覺(jué)頭昏，渾身無(wú)力，血糖下降，臨床藥師參與分析了這一事件的可能相關(guān)性。

2.1 與飲食因素的相關(guān)性

患者自訴，在住院期間，患者的飲食均由家屬提供，與平時(shí)并無(wú)較大的區(qū)別，晚餐量并沒(méi)減少，發(fā)生頭昏、渾身無(wú)力事件時(shí)是在晚餐后1 h，因此血糖下降與飲食的相關(guān)性不大。

2.2 與運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性

患者由于慢性咳嗽、咳痰5年，漸進(jìn)性呼吸困難1年，加重1個(gè)月，于4月17日入院，經(jīng)過(guò)治療，咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后呼吸困難雖然較入院時(shí)有所減輕，但仍然感覺(jué)氣促、胸悶，基本處于臥床休息狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)量沒(méi)有增加，因此血糖下降與運(yùn)動(dòng)并無(wú)相關(guān)性。

2.3 藥物對(duì)血糖的影響

2.3.1 糖皮質(zhì)激素潑尼松龍對(duì)血糖的影響 糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝臟與肌的糖原含量方面有重要作用。其對(duì)血糖的影響主要體現(xiàn)在能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解轉(zhuǎn)變?yōu)樘牵瑴p少葡萄糖的利用，因而使血糖及肝糖原都增加[2]。患者16日入院時(shí)，咳嗽、咳痰、呼吸困難，病情較重，因此給予潑尼松龍40 mg，bid，靜滴，精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑（優(yōu)泌林70/30）的劑量為早36 U、晚18 U皮下注射，此時(shí)血糖值為4.2 mmol/L。23日，經(jīng)過(guò)抗炎、抗感染、祛痰、抗纖維化等對(duì)癥治療，咳嗽、咳痰癥狀減輕，呼吸困難有所好轉(zhuǎn)，考慮長(zhǎng)期應(yīng)用激素，可能出現(xiàn)不同程度的副作用，如感染、消化道潰瘍、出血，骨質(zhì)疏松、低鉀、水腫、高血壓等，為預(yù)防和減少激素治療中的副作用及不良反應(yīng)[3-4]，將糖皮質(zhì)激素潑尼松龍的劑量減半為40 mg，qd，靜滴，即減少使血糖升高的因素，但是胰島素的劑量未變，因此導(dǎo)致血糖下降，患者感覺(jué)頭昏、渾身無(wú)力，此時(shí)血糖值為3.0 mmol/L，給予25%葡萄糖20 mL靜推，30 min后，頭昏、渾身無(wú)力癥狀消失。24日，調(diào)整胰島素劑量為精蛋白鋅重組人胰島素混合注射劑（優(yōu)泌林70/30）的劑量為早20 U、晚10 U，皮下注射，急檢血糖值為5.6 mmol/L?？梢?jiàn)，糖皮質(zhì)激素與血糖的變化存在一定的相關(guān)性。血糖下降是由于糖皮質(zhì)激素減量而胰島素劑量未做調(diào)整所致。

2.3.2 其他藥物對(duì)血糖的影響 患者為彌漫性間質(zhì)性肺部疾病，其治療方案為抗感染（哌拉西林舒巴坦和阿奇霉素）、抗纖維化（乙酰半胱氨酸泡騰片）、祛痰（氨溴索）及對(duì)癥支持治療，使用的藥物較多，藥物之間的相互作用與血糖下降之間也可能存在一定的相關(guān)性。但經(jīng)查閱資料，沒(méi)有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，上述幾種藥物能導(dǎo)致血糖下降。

3 討論

糖尿病是一組由于胰島素缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的、以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。除糖代謝紊亂外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等[5]。糖皮質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響十分重要，其引起血糖升高的主要機(jī)制是抑制胰島素與其受體結(jié)合，還能損害外周組織受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的作用而抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，且能使糖異生作用增強(qiáng)，它對(duì)胰升糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素等的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用，血糖大約可增加10%～20%，約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病[6]。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素并逐步調(diào)整劑量時(shí)，一定要密切關(guān)注患者血糖變化情況，并及時(shí)調(diào)整降糖藥物[7]。尤其是在減少激素用量的情況下，原劑量的降糖藥物很可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。對(duì)于高齡、基礎(chǔ)疾病多、一般狀況較差的患者，降糖治療醫(yī)囑最好為臨時(shí)醫(yī)囑。臨床藥師可以將糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響作為參與臨床實(shí)踐的切入點(diǎn)，將糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力特點(diǎn)和糖尿病患者胰島素治療結(jié)合起來(lái)，更好地為患者服務(wù)。

[1]吳永佩，顏青，蔣學(xué)華，等.臨床藥師的任職技術(shù)（準(zhǔn)入）條件的探討[J].中國(guó)藥房，2005，16（7）：484-487.

[2]廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1336.

[3]廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，835-836.

[4]孫定人，齊平，靳穎華.藥物不良反應(yīng)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，671-673.

[5]翁血燕，王慶開(kāi)，葉苗苗，等.糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)的血糖控制[J].海南醫(yī)學(xué)，2007，18（1）：60-61.

[6]徐叔云.中華臨床藥物學(xué)（下冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1192-1193.

[7]尹延偉，胡愛(ài)民，孫倩倩.糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（2）：83-86.