姜海

PPH手術(shù)后并發(fā)癥的診治體會(huì)

姜海

目的 探討PPH手術(shù)后并發(fā)癥的診斷、治療與預(yù)防。方法 回顧2010年4月～2013年3月PPH手術(shù)75例中出現(xiàn)并發(fā)癥20例進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 20例中術(shù)后出血4例、吻合口狹窄1例、殘留外痔贅3例、肛緣水腫2例、術(shù)后疼痛6例、術(shù)后尿潴留8例。結(jié)論 嚴(yán)格掌握PPH手術(shù)適應(yīng)證、提高手術(shù)水平、注意手術(shù)技巧、重視術(shù)后護(hù)理均能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

PPH手術(shù)后；并發(fā)癥；診斷；防治

PPH手術(shù)即吻合器痔環(huán)切術(shù)，適用于各類痔瘡，尤其是重度內(nèi)痔和部分直腸黏膜脫垂的患者。因其術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效佳、風(fēng)險(xiǎn)小、易操作等優(yōu)點(diǎn)被廣大外科醫(yī)師和患者所接受，成為治療重度痔的常用術(shù)式，但其存在一定的并發(fā)癥。本文就昆山市石牌醫(yī)院2010年4月～2013年3月收治的PPH手術(shù)75例中出現(xiàn)各種并發(fā)癥臨床資料作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男48例，女27例；年齡34～58歲，平均43.5歲。病程為3～30年，平均8年。Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔40例，混合痔20例，環(huán)狀痔15例。

1.2 方法 術(shù)前腸道準(zhǔn)備。腰麻后取截石位，擴(kuò)張肛門至肛門可容四橫指， 放入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯，將其縫合固定于肛周皮膚。用2-0線于齒線上2.5～4 cm處作一周黏膜下荷包縫合，放入進(jìn)口吻合器，收緊吻合器(女性患者在此時(shí)要同時(shí)配合陰道指診，以防止陰道后壁牽拉至吻合器內(nèi))，擊發(fā)30 s后取出吻合器。仔細(xì)檢查吻合口，如果有活動(dòng)性出血者用可吸收線做8字縫扎止血。手術(shù)結(jié)束后，置入復(fù)方角菜酸酯栓兩枚，并用紗布填塞。術(shù)后給予抗感染、止血治療，術(shù)后次日進(jìn)食流質(zhì)。

2 結(jié)果

本組75例PPH手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥20例，其中術(shù)后出血4例、吻合口狹窄1例、殘留外痔贅3例、肛緣水腫2例、術(shù)后疼痛6例、術(shù)后尿潴留8例。20例并發(fā)癥中4例二次手術(shù)，其他給予對(duì)癥處理及術(shù)后護(hù)理均治愈出院。

3 討論

痔是一種常見(jiàn)的肛腸疾病，占所有肛腸疾病的87.25%，其中內(nèi)痔最為常見(jiàn)，占52.19%。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、非手術(shù)療法治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔和環(huán)狀痔、直腸黏膜脫垂。其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、療效佳、風(fēng)險(xiǎn)小、易操作等。但隨著手術(shù)廣泛開(kāi)展也出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，如術(shù)后出血、術(shù)后尿潴留、術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、殘留皮贅、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等。①術(shù)后出血：本組原發(fā)性出血2例，1例給予明膠海綿加紗布?jí)浩戎寡?例因出血較多立即在腰麻下行手術(shù)探查，找出出血點(diǎn)縫扎止血。繼發(fā)性出血2例，局部壓迫止血，給予止血藥、通便藥病情好轉(zhuǎn)。常見(jiàn)原因：荷包縫合不當(dāng)導(dǎo)致黏膜血管撕裂損傷而發(fā)生出血。因此荷包縫合準(zhǔn)確及術(shù)后吻合口檢查十分重要。②術(shù)后尿潴留：本組術(shù)后尿潴留8例(10%)。主要原因：術(shù)中麻醉使排尿中樞受到抑制；術(shù)中術(shù)后輸液過(guò)多；術(shù)后傷口疼痛。因此術(shù)后護(hù)理對(duì)術(shù)后尿潴留尤為重要，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的心理護(hù)理，以恢復(fù)正常排尿功能。③術(shù)后肛門疼痛：本組術(shù)后肛門疼8例(8%)。因擴(kuò)肛而至肛周皮膚引起的疼痛3例、PPH手術(shù)加外痔剝除引起的疼痛2例、1例與過(guò)度降低手術(shù)平面有關(guān)。常見(jiàn)原因：與吻合口位置偏低，過(guò)度擴(kuò)肛，以及同時(shí)處理外痔等有關(guān)。經(jīng)口服止痛藥、局部使用太寧栓、坐浴及加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理后好轉(zhuǎn)。④肛緣水腫：本組術(shù)后2例肛門水腫，主要原因：過(guò)度擴(kuò)肛致肛門括約肌撕裂。因此擴(kuò)肛操作時(shí)盡量動(dòng)作輕柔。如發(fā)生肛緣水腫醫(yī)護(hù)人員首先消除患者的恐懼感，經(jīng)過(guò)坐浴、理療，使用相應(yīng)的消腫的藥物，1周左右便可恢復(fù)。⑤殘留皮贅：本組術(shù)后發(fā)生3例(4%)。主要原因：外痔為主的混合痔在單純行PPH手術(shù)后，常殘留皮贅；巨大的混合痔，荷包縫合位置過(guò)高，不能達(dá)到懸吊及斷流效果；荷包縫合不完整。因此對(duì)外痔為主的混合痔應(yīng)PPH輔助外痔切剝，增加手術(shù)效果；巨大的混合痔則可適當(dāng)降低手術(shù)平面；荷包縫合時(shí)針距要均勻。⑥吻合口狹窄：本組術(shù)后發(fā)生1例(1%)，原因可能是：荷包縫合過(guò)深，損傷直腸壁肌層，吻合口炎癥引起的吻合口狹窄，吻合口組織水腫和感染。對(duì)癥狀較輕的早期指診擴(kuò)肛，1周后可使吻合口恢復(fù)。癥狀較重的需手術(shù)治療，增生的瘢痕組織松解術(shù)，并輔以擴(kuò)肛，狹窄嚴(yán)重者可行直腸縱切橫縫術(shù)。⑦直腸陰道瘺是PPH術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床并不多見(jiàn)。本院自開(kāi)展PPH手術(shù)以來(lái)尚未發(fā)生。發(fā)病原因?yàn)椋何呛掀鏖]合時(shí)包含部分陰道后壁或縫線穿透陰道黏膜；吻合口瘺導(dǎo)致盆腔膿腫，穿透陰道后壁。手術(shù)修補(bǔ)是直腸陰道瘺(RVF)惟一的治療方法[1]。本組無(wú)感染及肛旁膿腫發(fā)生。

PPH是一種微創(chuàng)手術(shù)，要嚴(yán)格掌握PPH手術(shù)適應(yīng)證及其操作要領(lǐng)和細(xì)節(jié)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，真正體現(xiàn)其痛苦小，恢復(fù)快，根治率高等優(yōu)勢(shì)，讓更多的患者所接受。

[1] 鐘邦華,董明.直腸陰道瘺診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,8(8):701-703.

215312江蘇省昆山市石牌醫(yī)院