李婕 谷獻芳 耿麗娟

65例新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分析

李婕 谷獻芳 耿麗娟

目的 研究新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)中新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)病原菌分布、藥敏情況及防治措施。方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月在本院NICU住院治療期間發(fā)生VAP的65例新生兒臨床資料。結(jié)果 65例患兒臨床治愈45例(69.23%)，死亡9例(13.85%)放棄治療11例(16.92%)，痰培養(yǎng)共檢出細菌54例，革蘭陰性桿菌51例(94.44%)，其中肺炎克雷伯氏菌最為常見(31.48%)，其次為銅綠假單胞菌(22.22%)，檢出革蘭陽性球菌3例(5.56%)，其中金黃色葡萄球菌2例(3.70%)，表皮葡萄球菌1例(1.85%)。革蘭陰性桿菌對頭孢菌素類普遍耐藥，對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦敏感。金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感。結(jié)論 NICU中VAP病原菌以革蘭陰性桿菌為主，且多為耐藥性條件致病菌，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)病原菌種類及耐藥情況合理選擇抗生素。

新生兒；呼吸機相關(guān)性肺炎；病原菌；藥敏

新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指新生兒經(jīng)氣管插管機械通氣48 h后所出現(xiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染性肺炎。是機械通氣失敗的主要原因之一,也是導致新生兒死亡的重要因素之一。現(xiàn)將2009年1月～2012年12月在河南省開封市兒童醫(yī)院NICU住院治療應(yīng)用機械通氣發(fā)生VAP的新生兒的臨床資料進行回顧性分析，對臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患兒中男37例，女28例；孕周<37周15例，37～42周48例，>42周2例；出生體重<2500 g 21例，2500～4000 g 40例，>4000 g 4例；入院日齡1 h～3 d；機械通氣時間72～204 h；原發(fā)疾?。盒律鷥汉粑狡染C合征33例，新生兒肺炎并呼吸衰竭21例，重度窒息8例，肺出血2例，先天性心臟病1例。

65例患兒均經(jīng)氣管插管、機械通氣，在病情一度好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)肺部感染加重，需提高呼吸機參數(shù)才能改善氧合。常規(guī)吸痰發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)痰液增多，變得黃粘。胸部X線片提示肺部有進行性加重的密度增高影。部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。氣管內(nèi)痰液做細菌培養(yǎng)有致病菌生成。本組患兒均符合呼吸機相關(guān)肺炎診斷標準[1]。

1.2 方法 患兒住院后根據(jù)病情在2 h內(nèi)給予經(jīng)口氣管插管、機械通氣。機械通氣期間根據(jù)患兒血氣及原發(fā)病調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，常規(guī)呼吸道護理，加強拍背吸痰。本組患兒全部在機械通氣48 h后用一次性無菌吸痰管從氣管插管內(nèi)抽取痰液或拔出氣管插管后采集插管殘端送檢，給予細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 病原菌構(gòu)成及藥敏試驗結(jié)果 65例患兒中共檢出細菌54例，其中革蘭陰性桿菌51例(94.44%)其分布為：肺炎克雷伯氏菌17例占31.48%，銅綠假單胞菌12例占22.22%，大腸埃希菌10例占18.52%，鮑曼不動桿菌8例占14.81%，嗜麥芽窄食單胞菌2例占3.70%，陰溝腸肝菌1例占1.85%，產(chǎn)氣腸桿菌1例占1.85%；檢出革蘭陽性球菌3例(5.56%)，其分布為：金黃色葡萄球菌2例占3.70%，表皮葡萄球菌1例占1.85%。

革蘭陰性桿菌對頭孢類抗生素普遍耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、環(huán)丙沙星中度敏感，對美羅培南、亞胺培南高度敏感。2例金黃色葡萄球菌為抗甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，對萬古霉素高度敏感，對環(huán)丙沙星中度敏感，其余均耐藥。共檢出9例超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株(ESBLs)，其中6例為肺炎克雷伯氏菌，3例為大腸埃希菌，均對美羅培南、亞胺培南敏感，其余均耐藥。

2.2 臨床治療及轉(zhuǎn)歸 65例患兒中臨床治愈45例，占69.23%；死亡9例，占13.85%；放棄治療11例，占16.92%。選用較多的抗生素為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南。2例MRSA選用萬古霉素。所有患兒均輔予人血免疫球蛋白加強支持治療。6例患兒藥敏試驗中對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，但臨床治療有效。治愈患兒均經(jīng)7～14 d控制感染。死亡的9例患兒中5例為ESBLs菌株。其原發(fā)病為新生兒呼吸窘迫綜合征4例，重度窒息3例，肺出血1例，先天性心臟病1例。

3 討論

VAP在氣管插管機械通氣中的發(fā)病機率為9%～69%，機械通氣每增加1天，發(fā)生肺部感染的可能性提高1%～3%[2]。新生兒免疫功能不完善，氣管插管是創(chuàng)傷性、侵入性操作，破壞了呼吸道黏膜的防御屏障功能，使感染菌有可乘之機。有資料顯示，呼吸機、氣管插管、吸痰管是外源細菌的主要來源[3]。同時氣管插管可阻礙吞咽功能，出現(xiàn)胃液返流，使口腔分泌物增多，這就增加了消化道定植菌的感染機會，進一步提高了VAP的發(fā)生機率。

本組患兒中，革蘭陰性桿菌是VAP最常見的致病菌，分布前4位的依次為肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌。這些細菌都是主要的條件致病菌，也是醫(yī)院獲得性感染的重要感染源。藥敏結(jié)果提示，革蘭陰性桿菌對頭孢類普遍耐藥，這可能是由于機械通氣患兒常規(guī)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染所致。其敏感的抗生素依次為美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸。其中環(huán)丙沙星限制在兒科使用。

近年來ESBLs菌株成日益增加趨勢，這可能與機械通氣患兒長期常規(guī)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素抗感染有關(guān)。ESBLs主要是肺炎克雷伯氏菌及腸肝菌的產(chǎn)物，可水解β-內(nèi)酰胺酶而對青霉素類、頭孢類耐藥[4]，但不水解碳青霉烯類抗生素。本資料顯示，ESBLs菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸中度敏感，對美羅培南、亞胺培南高度敏感，他唑巴坦、舒巴坦、克拉維酸是β-內(nèi)酰胺酶拮抗劑，對其具有巨大的抑制作用；美羅培南、亞胺培南是碳青霉烯類抗生素，具有廣泛的抗菌譜，對大部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌都有很強的抗菌作用，是目前治療ESBLs菌株感染最有效的抗生素。

為了減少VAP的發(fā)生率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格無菌操作?？谇皇侵虏【纳?、繁殖的部位之一，應(yīng)規(guī)范做好口腔護理。呼吸機應(yīng)定期消毒，要科學管理氣道管道。為了降低VAP的細菌耐藥率，應(yīng)盡量避免預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，并注意收集本院及本地區(qū)新生兒科臨床藥物細菌耐藥性，及時調(diào)整抗菌藥的種類，使用藥更合理。作者根據(jù)以上的臨床資料，在本科VAP患兒痰培養(yǎng)未出結(jié)果前，選用了哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南抗感染，取得了較為滿意的臨床療效。

[1] 曹毅民,郭在晨.呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷技術(shù).中華兒科雜志,2002,23(5):86-87.

[2] 徐瑞琴,馮喜英,汪海燕.新生兒呼吸機相關(guān)肺炎病原菌分析及預(yù)防對策.臨床醫(yī)學,2009,29(6):111.

[3] 李志博,謝俊英.早產(chǎn)兒呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌檢測與分析.醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(12):73-74.

[4] 常明,楊莉,顧紹慶.機械通氣新生兒下呼吸道感染病原菌分析.中國小兒急救醫(yī)學,2009,16(5):447-449.

475000河南省開封市兒童醫(yī)院