姜江 周斌 顧伏龍 陳學先 李中偉

螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折

姜江 周斌 顧伏龍 陳學先 李中偉

目的 探討螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2010～2012年，對耄耋老人股骨粗隆間骨折18例，采用閉合復位、螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。結果 15例獲得隨訪(6～15個月)，骨折均愈合，優(yōu)良率93.3%，無髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生。結論 螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定微創(chuàng)操作、簡單快捷、固定可靠，尤其適用于耄耋老人股骨粗隆間骨折的治療。

螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘；閉合復位；耄耋；股骨粗隆間骨折

《2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》顯示，中國人均預期壽命已達到76歲，未來10年將達80歲。80歲以上的耄耋老人將越來越多，其股骨粗隆間骨折也將逐年上升。眾所周知，耄耋老人幾乎都合并心、肺、腦血管等基礎疾病，長期臥床心肺功能惡化，死亡率極高。因此，早期手術、早起活動已成為骨科治療領域的共識。耄耋老人手術及圍手術期風險不得不成為骨科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘閉合穿釘、固定牢固、微創(chuàng)安全，對耄耋老人股骨粗隆間骨折尤為適宜，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例均為2010～2012年收治的80歲以上的耄耋老人，最高97歲，平均89.1歲，其中男5例，女13例；Evans分型：Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ度12例(穩(wěn)定型)，Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度及Ⅱ型6例(不穩(wěn)定型)；基礎疾?。焊哐獕翰?1例，冠心病13例，慢性支氣管肺炎10例，阻塞性肺氣腫7例，糖尿病14例，腦出血病史2例，腦梗死病史3例，多發(fā)性腔梗無偏癱癥狀7例，貧血13例，合并兩種基礎疾病9例，三種及以上4例。

1.2 手術方法 硬膜外或全身麻醉下，患者仰臥，雙下肢固定于骨科牽引床架，C臂機透視：骨折復位滿意后，消毒、鋪巾?；俭y外側小切口，于大粗隆頂點略偏前插入導針，擴大近端髓腔，置入髓內(nèi)釘。借助瞄準器向股骨頸鉆入導針(注意前傾角)，透視導針位置滿意，空心鉆頭股骨外側皮質鉆孔，擊入螺旋刀片,透視位置滿意后鎖死。繼將髓內(nèi)釘遠端鎖定，最后安裝尾帽，縫合傷口。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 術前評估 患者的全身情況與內(nèi)臟器官功能狀態(tài)是手術及影響預后的決定因素。因此，術前依據(jù)詳細的病史、全面的體格檢查和詳盡的理化檢查，請心內(nèi)、腎內(nèi)、呼吸、麻醉及其它相關科室會診，對全身情況及重要臟器功能、手術及麻醉耐受程度、圍手術期風險進行全面評估，并制定基礎疾病治療方案。

手術禁忌證：①嚴重心功能不全。②不穩(wěn)定型心絞痛3月內(nèi)反復發(fā)作，或半年內(nèi)有心肌梗死病史。③慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭。④肝腎功能失代償，經(jīng)積極處理不能糾正。⑤嚴重的肺部感染未能控制。⑥嚴重下肢動靜脈栓塞患者。⑦腦血管意外急性期。⑧糖尿病血糖控制不佳。⑨重癥肌無力患者。⑩傷前生活不能自理。

1.3.2 術前基礎疾病處置 糖尿病患者，控制血糖于10.0 mmol/L以下；高血壓病患者控制血壓于160/100 mmHg以下；慢性阻塞性肺疾病予抗炎解痙平喘處理；肺部感染者選擇敏感抗生素抗感染，配合霧化吸入、化痰祛痰，禁煙，常規(guī)進行深呼吸、咳嗽鍛煉，增加肺通氣量；注意維持水電解質平衡，低蛋白血癥和貧血患者加強支持治療，確保術前良好的營養(yǎng)狀況；平素服用阿司匹林或利血平者停藥1周再行手術；所有患者常規(guī)使用抗凝、活血藥物，預防血栓形成。

1.3.3 術中監(jiān)測與處理 術中根據(jù)患者具體情況選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牽引床閉合復位，力求微創(chuàng)、快速完成手術。①呼吸、脈搏、體溫、尿量和心電圖：心律失常、尿量不足、呼吸抑制或體溫降低，及時處理。②血壓：力求平穩(wěn)，不應過高、過低或脈壓差 < 30 mmHg。③保持氣道通暢，定時吸痰，危重患者作血氣分析監(jiān)測PaCO2和PaO2。④監(jiān)測CVP，指導輸血及補液。

1.3.4 術后監(jiān)護與處理 ①心電監(jiān)護：48～72 h，特別是心、肺功能指標，發(fā)現(xiàn)問題，及時處置。②一般處理：吸氧、吸痰、霧化吸入、化痰、傷口鎮(zhèn)痛、應激性潰瘍預防等。③合理使用抗生素防、治感染。④定期檢查血常規(guī)、電解質、凝血指標等，及時處理術后貧血及水鹽、電解質失衡。⑤抗凝、活血、消腫、抗骨質疏松及內(nèi)科基礎疾病的繼續(xù)治療。

2 結果

手術時間：25～70 min，平均42 min；術中出血100～150 ml，平均120 ml；本組18例均安全度過圍手術期，無圍手術期死亡病例；術后1周，穩(wěn)定型骨折12例均能下地拄拐或助行器輔助逐漸負重行走，不穩(wěn)定型骨折適當延遲下床時間(一般術后1個月)。15例獲得隨訪(6～15個月)，骨折均愈合，無髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生；以Kuderna改良Merle d’Aubigne標準評估[1]，優(yōu)12例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.3%。

3 討論

3.1 耄耋老人圍手術期處置的重要性 耄耋老人幾乎都合并有不同程度心、肺、腦血管等基礎疾病，股骨粗隆間骨折以后，長期臥床，極易導致心肺功能惡化、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，死亡率極高。對此，早期手術、早期活動已成為骨科治療領域的共識。然而，國內(nèi)醫(yī)患關系緊張，耄耋老人手術及圍手術期風險不得不成為骨科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。因此，對耄耋患者，術前仔細的體格檢查、全面的理化檢查、多科室協(xié)作的準確評估十分關鍵，同時積極治療內(nèi)科基礎疾病。對沒有手術禁忌證的患者，盡早確定手術及麻醉方案，一旦全身營養(yǎng)狀況及臟器功能狀態(tài)允許，在充分而完備的術前準備前提下，早期實施手術。術中運用骨科牽引床閉合復位，力求微創(chuàng)、快速完成手術。術后加強監(jiān)護與處理，加強支持與營養(yǎng)，確保水鹽電解質平衡，同時繼續(xù)基礎疾病治療，運用各種藥物，預防感染、應激性潰瘍、深靜脈血栓(DVT)等手術并發(fā)癥發(fā)生，讓患者平穩(wěn)度過圍手術期。

3.2 螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 髓內(nèi)主釘6°外翻角設計，便于從股骨大粗隆頂點置入；盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，且遠端的應力得以分散，避免了術中、術后骨干骨折的發(fā)生；遠端鎖釘靜或動態(tài)鎖定，術后可早期負重，避免長期臥床而增加風險。

螺旋刀片直接打入，無松質骨丟失，刀片寬大的接觸面和逐漸增加的芯徑對周圍的松質骨形成擠壓,使疏松的骨質變得密實；螺旋刀片形成的長方形骨隧道，有很好的抗旋作用；螺旋刀片鎖定，不會退釘。

因此，螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘操作簡單快捷，完全符合“微創(chuàng)、快速完成手術”的原則，固定可靠，滿足早期負重活動的要求，對耄耋老人股骨粗隆間骨折尤為適宜。本組大部分手術30 min內(nèi)完成，術后第2天可以坐起，翻身活動，術后1周可以下地負重行走；不穩(wěn)定型骨折，下地時間適當延遲；15例獲得回訪(6～15個月)，骨折均愈合，無髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)良率達93.3%。

總之，耄耋老人股骨粗隆間骨折，基礎疾病多，并發(fā)癥多，手術及圍手術期風險大，在全面的術前評估、充分的術前準備、嚴密的術中術后監(jiān)測及處置的前提下，應用螺旋刀片股骨近端髓內(nèi)釘治療，值得推廣。

[1] Kuderna H, B?hler N, Collon DJ. Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the Ender method.J Bone Joint Surg Am,1976,58(5):604-611.

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