陸永文 石毅 符云

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT與MRI表現(xiàn)

陸永文 石毅 符云

目的 探討肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的CT和MRI表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)，提高影像診斷的準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析16例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的FNH患者的CT和MRI表現(xiàn)，CT檢查12例，MRI檢查10例，6例同時(shí)行CT和MRI檢查。結(jié)果 CT檢查12例，平掃9例病灶呈均勻略低密度，其中8例中央可見(jiàn)更低密度，3例病灶呈等密度；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期所有病灶均顯著強(qiáng)化，中央瘢痕呈低密度，門(mén)脈期病灶呈等密度或略低密度；8例病灶的中央瘢痕延時(shí)強(qiáng)化呈高密度。MRI檢查10例，平掃病灶T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI稍高或等信號(hào)；增強(qiáng)掃描FNH病灶在動(dòng)脈期快速均勻強(qiáng)化呈高信號(hào)，而中央瘢痕呈低信號(hào)，門(mén)脈期及延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度下降，8例病灶中央瘢痕延遲強(qiáng)化。結(jié)論 CT和MRI對(duì)FNH診斷具有特征性，二者結(jié)合能提高對(duì)FNH診斷正確率。

肝臟；局限性結(jié)節(jié)增生；體層攝影術(shù)；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；磁共振成像

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)為肝內(nèi)僅次于血管瘤的肝良性腫瘤，發(fā)生率為1%～3%。病因不明，各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，以30～50歲女性多見(jiàn)，與服避孕藥無(wú)關(guān)，患者一般無(wú)臨床癥狀，近年國(guó)內(nèi)的發(fā)病率有增高傾向，影像診斷有一定困難。本文總結(jié)廣東省深圳市博愛(ài)醫(yī)院2006年～2013年間經(jīng)病理證實(shí)的16例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT 及MRI影像表現(xiàn)，分析其特點(diǎn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共16例，女11例，男5例，年齡22～60歲，平均年齡38歲。12例無(wú)任何癥狀，健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。4例上腹隱痛不適。全部病例均無(wú)肝炎病史，無(wú)口服避孕藥史。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正常，二對(duì)半及甲胎蛋白(AFP)均陰性。

1.2 方法 16例中12例行CT平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，CT機(jī)為GE speed16層螺旋CT掃描儀，層厚5 mm，層距5 mm，增強(qiáng)掃描采用安射力100 ml，速度2.5 ml/s，高壓注射器靜脈團(tuán)注。 10例行MRI 掃描，Siemens1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，采用常規(guī)序列加抑脂，層厚5 mm，層間距3 mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器靜脈團(tuán)注GD-DTPA后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期薄層掃描。其中6例同時(shí)行CT、MRI檢查。

2 結(jié)果

16例共發(fā)現(xiàn)20個(gè)病灶，12例單發(fā)，3例多發(fā)；形態(tài)多呈類(lèi)圓形，其中3例略呈淺分葉狀，直徑約2～6 cm，平均3 cm；肝右葉12個(gè)，左葉8個(gè)。

CT 掃描12例，14個(gè)病灶。8個(gè)病灶位于肝包膜下，局部肝外型略膨隆，平掃11個(gè)病灶為略低密度，3個(gè)病灶為等密度，病灶邊緣均欠清晰。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶均顯著強(qiáng)化，8例中心瘢痕結(jié)構(gòu)動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化呈低密度；門(mén)脈期及延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化均減輕，7例為等密度，2例為略低密度，1例為略高密度。4例中心瘢痕結(jié)構(gòu)延遲強(qiáng)化呈略高密度。本組病例病灶邊緣均未見(jiàn)明顯包膜結(jié)構(gòu)，其中5例病灶周?chē)?jiàn)增粗，扭曲的血管與之相連。

MRI掃描10例，12個(gè)病灶。平掃T1WI 7個(gè)等信號(hào)，5個(gè)稍低信號(hào)，病灶中央見(jiàn)星狀，裂隙狀更低信號(hào)8個(gè)；T2WI 8個(gè)呈稍高信號(hào)，4個(gè)呈等信號(hào)。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化減輕，7 例為略高信號(hào)，8 例中央瘢痕結(jié)構(gòu)延遲強(qiáng)化為高信號(hào)。其中3例見(jiàn)周?chē)龃郑で堋?/p>

3 討論

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種肝細(xì)胞源性的良性病變，病因不明，可能是局部血管異常所致的增生，好發(fā)于右半肝，常位于肝包膜下，多單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。病理學(xué)上主要由排列異常的正常肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、厚壁動(dòng)脈、膽管、中央瘢痕及輻射狀纖維組織構(gòu)成，無(wú)正常肝小葉結(jié)構(gòu)，無(wú)惡變及出血傾向[1]。FNH診斷依賴(lài)CT或MRI的增強(qiáng)掃描[2,3]。螺旋CT和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描肝臟FNH大多數(shù)具有特征性表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)不典型，需與肝腺瘤、肝血管瘤、肝細(xì)胞癌等肝占位性病變鑒別。

3.1 臨床與病理 FNH多見(jiàn)于30歲以上女性，與口服避孕藥無(wú)關(guān)，一般無(wú)臨床癥狀，通常在檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)上腹不適、隱痛，上腹捫及腫塊等。其具體病因目前認(rèn)為血管畸形或血管受損所致的反應(yīng)性增生可能是其潛在的發(fā)病機(jī)制[1]。Nguyen 等將FNH 分為典型型(80%)和非典型型(20%)兩型[2]。典型者呈類(lèi)圓形或分葉狀腫塊，有明顯的中央瘢痕和放射狀分布的纖維間隔，中心纖維瘢痕為其特征性病理所見(jiàn)。非典型FNH 包括毛細(xì)血管擴(kuò)張型，混合細(xì)胞型，伴肝細(xì)胞不典型增生型，其病理特點(diǎn)為：無(wú)明顯分葉，無(wú)明顯中心瘢痕和纖維間隔，鏡下缺乏結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，部分結(jié)節(jié)內(nèi)會(huì)有較大的發(fā)育不良的肝細(xì)胞[3]。

3.2 CT表現(xiàn) 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的特征性CT表現(xiàn)：平掃呈等低密度，病灶>3 cm者多見(jiàn)中央瘢痕，呈星芒狀低密度，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出”型，動(dòng)脈期除瘢痕外呈顯著均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期病灶強(qiáng)化程度下降，為等或略低密度，而中央瘢痕出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，密度由低到高。部分病灶還可以顯示供血?jiǎng)用}和引流靜脈，位于病灶中心或周邊，粗大而扭曲[3]。本組病例病灶>3 cm者均見(jiàn)中央瘢痕，其為FNH特征性CT表現(xiàn)，病灶<3 cm者呈等密度或略低密度，中央無(wú)明顯瘢痕，此時(shí)CT平掃應(yīng)注意應(yīng)用窄窗技術(shù)并注意觀(guān)察局部肝外型的改變，及時(shí)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描有助于平掃等密度病灶的發(fā)現(xiàn)。

3.3 MRI 表現(xiàn) MRI檢查診斷FNH優(yōu)于CT，星狀中央瘢痕的顯示率高，可達(dá)80%。平掃FNH在T1WI上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，瘢痕為低信號(hào)； T2WI上呈等或稍高信號(hào)，瘢痕為高信號(hào)；增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，呈均勻高信號(hào)，門(mén)靜脈期及平衡期為等或稍低信號(hào)；T2WI病灶中心瘢痕的高信號(hào)是FNH的特征性表現(xiàn)。對(duì)于直徑<2 cm的在T1、T2加權(quán)像上均呈等信號(hào)的FNH，只有在動(dòng)脈期顯示均勻強(qiáng)化呈高信號(hào)，應(yīng)用SPIO行增強(qiáng)掃描，T2加權(quán)像上呈明顯低信號(hào)(瘢痕除外)，這有助于確定不典型FNH的診斷。

4 鑒別診斷

①原發(fā)肝細(xì)胞癌： 主要與甲胎蛋白陰性的原發(fā)性肝細(xì)胞癌鑒別，慢性肝炎、肝硬化病史，強(qiáng)化后呈‘快進(jìn)快出’特點(diǎn)，可見(jiàn)包膜，肝癌中央壞死區(qū)多不規(guī)則，周邊強(qiáng)化環(huán)較厚且不均勻，門(mén)靜脈癌栓等，T1、T2均呈低信號(hào)；MRI特異性對(duì)比劑可資鑒別； ②纖維板層型肝細(xì)胞癌：男女發(fā)病率相等，青少年好發(fā)，病灶體積較大，強(qiáng)化呈“快進(jìn)快出”型，中央瘢痕粗大，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，延遲掃描無(wú)強(qiáng)化；③肝細(xì)胞腺瘤：與口服避孕藥有關(guān)，富血供，常合并出血、惡變等，病變無(wú)中心瘢痕，MRI反相位檢查或脂肪抑制圖像中信號(hào)減低，可見(jiàn)包膜； ④血管瘤：T2呈明顯高信號(hào)，重T2上呈“燈泡征”，向心性“快進(jìn)慢出”型強(qiáng)化，較大血管瘤中心瘢痕T2WI信號(hào)較亮，無(wú)延遲強(qiáng)化；⑤富血供轉(zhuǎn)移瘤:需與FNH多發(fā)病灶鑒別，多有原發(fā)瘤病史，患者年齡較大，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑廓清迅速。

本組病例病灶直徑在2～6 cm之間，16例中13例具有典型表現(xiàn)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化減輕；中央瘢痕8例，周?chē)龃?，扭曲血?例，等密度3例，符合文獻(xiàn)所述影像表現(xiàn)。總之，CT、MRI平掃及三期增強(qiáng)掃描檢查能比較全面地顯示FNH的影像特點(diǎn)，尤其是MRI檢查FNH的敏感度及特異度較高，達(dá)80%，二者結(jié)合可提高FNH診斷正確率。

[1] LUIGI G, GIOVANNI M, MILES A, et al. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at Gadobenate Dimeglumineenhanceed MR imaging：prospective study. Radiology, 2005,236(1):166-168.

[2] 王荃榮子,劉希勝,于同福,等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的病理基礎(chǔ)影像學(xué)表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(9):717-720.

[3] 段承祥,王培軍,李健丁.肝膽胰影像學(xué).上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:143-159.

518001廣東省深圳市博愛(ài)醫(yī)院影像科(陸永文 石毅)；廣東省河源市婦幼保健院(符云)

陸永文