王凌云 王宇飛 張尉華

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的臨床分析

王凌云 王宇飛 張尉華

目的 探討冠狀動(dòng)脈造影的患者心肌橋的發(fā)生率及其臨床意義。方法 采用選擇性冠脈造影術(shù)。結(jié)果 67例行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的人群中，共檢出心肌橋16例，發(fā)生率為19.87%，其中伴有高血壓者9例。冠狀動(dòng)脈管腔收縮期狹窄程度18%～77%，平均為(40±15)%，冠狀動(dòng)脈肌橋長(zhǎng)度9～34 mm，平均(16±8)mm。其中13例患者心肌橋位于冠狀動(dòng)脈左前降支；其中2例患者、3根血管心肌橋位于右側(cè)冠狀動(dòng)脈；有1例患者心肌橋位于冠狀動(dòng)脈回旋支。冠狀動(dòng)脈收縮期管腔壓縮程度：NobleⅠ級(jí)的患者有13例，Ⅱ級(jí)的患者4例，Ⅲ級(jí)的患者有1例。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有8例患者同時(shí)伴有冠心病。其中有3例患者壁冠狀動(dòng)脈近段存在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的固定性狹窄致血管完全閉塞。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈造影中的心肌橋現(xiàn)象并非罕見，發(fā)生比率為19.87%。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多發(fā)生于冠狀動(dòng)脈鄰近心肌橋的近段部分。

冠狀動(dòng)脈造影；心肌橋

心肌橋是指冠狀動(dòng)脈的某一段或其分支的某一段行走于心肌纖維之中，被形似橋的心肌纖維所擠壓，該心肌纖維稱為心肌橋，壁冠狀動(dòng)脈是指位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈[1]。壁冠狀動(dòng)脈在心臟收縮期受到心肌纖維的不同程度壓迫，導(dǎo)致血管產(chǎn)生短暫、間歇的狹窄，甚至管腔完全閉塞，但大多會(huì)于舒張期恢復(fù)。冠狀動(dòng)脈心肌橋在臨床上很常見，通常被認(rèn)為是一種良性病變，是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，預(yù)后良好。但心肌橋也可引起嚴(yán)重心臟事件。本文通過回顧性研究，來(lái)分析接受冠狀動(dòng)脈造影的患者心肌橋的發(fā)生率及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)在2006年4月14日～2007年7月26日選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的67例患者進(jìn)行回顧性分析，平均年齡(54±12)歲(41～82歲)。均因不同程度的胸悶或心前區(qū)疼痛，結(jié)合輔助檢查結(jié)果臨床疑為冠心病，而行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

1.2 方法 ①選擇性冠脈造影用Jukins 法，左冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)使用的體位：左前斜+頭位、左前斜+足位、左側(cè)位、左前斜、右前斜+足位、右前斜+頭位、正位頭、右前斜的投照位置。②在造影結(jié)束后即刻或當(dāng)時(shí)有至少二位有經(jīng)驗(yàn)者同時(shí)觀察圖像，并結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助定量分析系統(tǒng)判斷冠狀動(dòng)脈的直徑。③對(duì)LAD有近段固定性狹窄的患者植入支架后，再造影觀察血管遠(yuǎn)段有無(wú)肌橋。④對(duì)部分患者給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg后再造影。⑤受壓程度根據(jù)Noble[1]的方法分為3級(jí)(第Ⅰ級(jí)<50%，第Ⅱ級(jí)為50%～75%，第Ⅲ級(jí)>75%)。

1.3 冠狀動(dòng)脈心肌橋診斷標(biāo)準(zhǔn) 以冠脈造影投照時(shí)，至少一個(gè)體位發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈一過性收縮期狹窄及舒張期管腔恢復(fù)作為確定心肌橋存在的證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分率(%)表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 基線結(jié)果 在67例選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者中共檢出心肌橋16例，發(fā)生率為19.74%。16例中心肌橋患者女性5例，占31%;男性11例，占69%。發(fā)病年齡在41～82歲，平均年齡(54±12)歲。其中合并有高血壓者9例(占56%)，伴有糖尿病者3例(占19%)，伴有高脂血癥者4例(占25%)，肥厚型心肌病患者1例(占3%)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者8例(占50%)，其中心肌梗死患者3例，急性心肌梗死患者1例。所有患者均行靜息心電圖檢查，其中9例(占56%)患者靜息心電圖有ST-T改變，其余7例(占44%)患者靜息時(shí)心電圖正常。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影 16例心肌橋患者冠狀動(dòng)脈造影均顯示冠狀動(dòng)脈在心臟收縮期被心肌橋壓縮，其中2例有2處心肌橋，冠狀動(dòng)脈管腔心臟收縮期狹窄程度18%～77%，平均為(40±15)%。冠狀動(dòng)脈肌橋長(zhǎng)度9～34 mm，平均(16±8)mm。其中13 例患者(占72%) 心肌橋位于冠狀動(dòng)脈左前降支， 2例患者，3根血管(占17%)心肌橋位于右側(cè)冠狀動(dòng)脈，1例患者心肌橋位于冠狀動(dòng)脈回旋支。冠狀動(dòng)脈心臟收縮期管腔壓縮>75%的患者為1例(占6%)，壓縮50%～75%的患者為4例(占22%)，壓縮<50%的患者為13例(占72%)。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)其中同時(shí)伴有冠心病的有8例患者(50%)，但病變部位均為非心肌橋內(nèi)冠狀動(dòng)脈。有3例作者壁冠狀動(dòng)脈近段有動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的固定性狹窄致血管完全閉塞，給予先行PTCA并植入支架后，血流得到改善再行造影，壁冠狀動(dòng)脈管腔在收縮期受壓現(xiàn)象得到明確。

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷心肌橋的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影雖然并不能顯示心肌橋本身，但時(shí)通過造影可見到壁冠狀動(dòng)脈在心臟收縮期變得狹窄、或顯示不清，甚至完全不顯影，而在現(xiàn)在舒張期該段血管管腔恢復(fù)正常，顯示清晰。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果冠脈造影心肌橋的檢出率為19.74%。

冠狀動(dòng)脈心肌橋可單發(fā)或多發(fā)，最常見發(fā)生部位為冠狀動(dòng)脈左前降支的中段，這可能與胚胎期該血管位于心肌內(nèi)有關(guān)，也可位于回旋支及右冠脈[2]。本研究中有13例(占73%) 患者心肌橋位于左前降支。心肌橋可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)， 冠狀動(dòng)脈鄰近心肌橋的近段部分常有粥樣斑塊形成。心肌橋近段的冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，存在湍流甚至逆流，引起血管內(nèi)膜損傷，由于切變力較低容易引起血管活性物質(zhì)增加，促進(jìn)冠脈硬化， 壁冠狀動(dòng)脈近段內(nèi)皮細(xì)胞多呈卵圓形或多邊形，長(zhǎng)軸和血流方向一致，表面可見到許多“蟲啄樣”缺損[3]。本研究有3例作者壁冠狀動(dòng)脈近段有動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的固定性狹窄致血管完全閉塞，臨床致心肌梗死。本研究的患者均有不同程度的心臟不適癥狀，并因此住院接受進(jìn)一步檢查。對(duì)于有臨床癥狀的冠狀動(dòng)脈心肌橋的患者的治療， 目前主要采取3種策略: 藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療和外科手術(shù)治療。目前首選的治療方法是藥物治療，最適合的藥物為β-受體阻滯劑。

[1] 陳在嘉,姚民.冠狀動(dòng)脈先天性畸形.冠心病. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002：1211.

[2] 尚正錄,姚民,王慶凱,等.成人冠狀動(dòng)脈心肌橋造影分析.中華心血管病雜志，2007,35(5)：484.

[3] Ishikawa Y,Kawawa Y,Kohda E,et al.Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease.Circ J,2011,75(7):1559-1566.

130042長(zhǎng)春市中心醫(yī)院干部一療區(qū)(王凌云)；武警吉林總隊(duì)第一支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)(王宇飛);吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心(張尉華)

張尉華