楊經(jīng)慧

云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,云南昭通657000

踝關(guān)節(jié)中創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎、結(jié)合性的關(guān)節(jié)炎往往會伴有一種前中足的復(fù)合畸形,其關(guān)節(jié)的軟骨損傷比較重,而且行走過程中較疼痛,在運動中往往發(fā)生功能性障礙,而保守的治療效果不是很好.為了對骨外固定支架技術(shù)在病人踝關(guān)節(jié)融合以及矯形中應(yīng)用的效果進行探討,該文就選取了該院中2010年2月-2011年2月期間該院踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者30例,對其進行分析,現(xiàn)將報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者30例,其中男性患者為16例,女性患者為14例,年齡在30～65歲,其中平均年齡在40歲.患者中有創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎患者為15例,骨關(guān)節(jié)炎患者為4例,地方性的大骨節(jié)患者為4例,結(jié)核性的踝關(guān)節(jié)炎患者為3例,骨髓炎患者為2例,踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后失敗例數(shù)為2例.

1.2 方法

對患者保持仰臥位,患者的患側(cè)臀部要墊枕,保持斜向的鍵側(cè)20～30°,在踝關(guān)節(jié)的外側(cè)切開一個長弧形的切口,在踝關(guān)節(jié)上部的6 cm處,沿著腓脛骨的下段其下緣的弧形切開,繞過外踝.牽開腓骨的肌腱,在骨膜下部將腓骨剝離,盡量保證下段的腓骨韌帶的附著處,在踝關(guān)節(jié)上部的6 cm將腓骨鋸斷并將其下翻,將踝關(guān)節(jié)的外側(cè)以及脛骨的外側(cè)顯露出來.脛骨的外側(cè)面以及骨膜的下部進行剝離,將關(guān)節(jié)囊進行切開,內(nèi)翻足部要擴大至關(guān)節(jié)的間隙,將病灶清除,切除關(guān)節(jié)的軟骨面.進一步將軟骨的下骨面鑿的粗糙,修正關(guān)節(jié)面,并對內(nèi)部與外部的畸形部分予以糾正.將踝關(guān)節(jié)的功能以及作用要確認,將腓骨嵌入進脛骨的骨槽,從足底部穿入進直徑為3.5 mm的骨圓針將脛距的融合面進行固定,用自體骨或者是外體骨植入骨面的間歇處.對踝關(guān)節(jié)面進行緊密的加壓之后,運用2枚螺釘對脛腓的聯(lián)合處予以固定,用1枚螺釘將腓距骨進行固定,最后將切口進行縫合.

選用距骨穿針的外固定支架,在距骨體側(cè)的中央或者是偏前部,在垂直于患者距骨矢狀面穿入直徑為3 mm的骨圓針.如果距骨的力量還有待提高,固定針則可以穿跟骨,對脛骨外的固定環(huán)以及足部的固定環(huán)通過螺紋標(biāo)桿進行連接,在手術(shù)之后要矯正畸形.對于踝關(guān)節(jié)進行融合的角度則應(yīng)該根據(jù)職業(yè)、性別等來決定.對于男性則應(yīng)該固定于跖屈0～5°,農(nóng)村中的婦女應(yīng)該以固定于跖屈0～10°,而對于城市中的女性則應(yīng)固定于跖屈在10～15°為最佳.外旋、外翻0～15°,對輕微后移或者是中立位的效果最好,能夠防止內(nèi)翻的畸形.手術(shù)過程中C臂拍攝的片子顯示以及證實,患者脛骨下端以及其與距骨的對合是良好的,沒有間隙.患者在手術(shù)之后,疼痛在緩解之后應(yīng)該進行活動,要定期的進行隨訪,對外固定的支架進行調(diào)整.在骨面融合之后將骨圓針予以拔除,實施功能性的鍛煉.對患者穿針的地方采用生理鹽水進行清洗,予以酒精滴針眼進行護理并做好預(yù)防,在2周之后,患者能夠逐漸的行走,在隨訪過程中能夠根據(jù)影像的檢查結(jié)果,來給患者適度的進行加壓.

2 結(jié)果

患者在手術(shù)之后對其進行隨訪,在隨訪中發(fā)現(xiàn),無疼痛以及無腫脹,在行走時的姿態(tài)以及功能均明顯的改善,利用之后的X線片見關(guān)節(jié)均達到骨性的融合.

3 討論

治療踝關(guān)節(jié)炎以及畸形的病變的一種較為有效的方法就是踝關(guān)節(jié)的融合術(shù),在融合之后能夠獲得一種持久性的穩(wěn)定以及無痛的效果,但是對于一些感染以及其他的畸形踝關(guān)節(jié)患者來說,手術(shù)以及固定的方法均有一定的限制[1].對于一些反復(fù)性的進行手術(shù)以及感染或者是患者的局部條件較差以及骨質(zhì)疏松等等病癥的患者,在采用外部固定技術(shù)進行治療中就有一定的優(yōu)越性.在實際的臨床中,采用多種的外部固定技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)病癥,一方面是因為其比較穩(wěn)定,另外一方面是在局部能夠加壓,原因是軟組織在牽張截骨的矯形加壓中更加的適合于這種局部的病變患者[2].

3.1 外固定支架的構(gòu)型、適應(yīng)癥、穿針方式的選擇

對于外固定支架,在臨床中往往會選擇一種環(huán)形的外固定支架,在組合式之外的固定支架以及雙邊類型的支架固定.在該組患者中,均采用的是環(huán)形的外固定支架.與遠端性常規(guī)距骨穿針進行融合,要先于距骨的體側(cè)中間略偏前方,要與踝關(guān)節(jié)平行,并要與距骨的矢狀面保持垂直,從內(nèi)至外鉆入直徑3 mm的骨圓針,穿過兩側(cè)的皮膚以及骨皮質(zhì).在進行穿針時,要保持固定針在同一矢狀面或者是在偏前方5 mm以內(nèi).避免偏后跟腱的一種牽拉性作用,防止脛距骨的分離以及距骨可能性的向前進行滑脫,進而使得融合面積不斷減少,進而影響了愈合[3].在該組中,距骨的固定為5例,跟骨固定患者為25例,對于大多數(shù)的患者則采用在跟骨處實行交叉的克氏針予以固定,往往會考慮到以下幾點:①距骨是一種松質(zhì)骨,在對其進行加壓時,克氏針往往因為彎曲切割而容易引起骨頭壞死等并發(fā)癥,而且距骨往往只能置入1枚克氏針是否有利于患者早期下床以及進行負重性的鍛煉.②在手術(shù)之后是否方便其傷口的處理.③在跟骨上的交叉以及穿針其彈性固定以及強度是否有可行性.④若患者在合并跟腱組織中出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象,則應(yīng)該實施同期的微創(chuàng)牽張性來矯形.

3.2 外固定優(yōu)勢

從生物學(xué)的角度來說,外固定支架技術(shù)有著很多的優(yōu)勢,其強度以及抗折、抗扭轉(zhuǎn)的能力較好,而且其軸向的活動能夠持續(xù)的加壓,這樣就便于局部的傷口對其處理,能夠盡快的下地直至關(guān)節(jié)的融合,在對其進行固定的期間能隨時的矯正成角、移位、旋轉(zhuǎn)等等.若局部的解剖異常,則應(yīng)該調(diào)整固定支架,這樣便于將外固定針進行置入,同時糾正其他地方的踝部畸形[4].若患者有跟腱的攣縮及軟組織的瘢痕,則可以同期的實施微創(chuàng)牽張,并降低發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的機率.

對于人工型的踝關(guān)節(jié)置換,大多數(shù)能夠獲得一種滿意的療效,但是在該組中有2例患者因為在手術(shù)之后出現(xiàn)了長期疼痛的現(xiàn)象,在行走時也由不適情況,對于這種關(guān)節(jié)在對其進行融合時,應(yīng)該做到以下幾點:①在手術(shù)之后要去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的纖維組織,還應(yīng)該去除內(nèi)部以及外部的軟骨,進一步增加骨接觸面,如果有必要則要全部的切除內(nèi)踝與外踝.②對于關(guān)節(jié)置換截骨,可能會造成短縮,在手術(shù)中應(yīng)該運用雙皮質(zhì)的腓骨以及髂骨內(nèi)板植骨予以支撐.③對于關(guān)節(jié)間隙進行填充自體或者是異體骨,進一步恢復(fù)高度.④在手術(shù)中應(yīng)注意雙下肢的長度,避免肢體的短縮[5].

3.3 下肢恰當(dāng)?shù)闹补欠绞?/h3>

目前來說,其常用的植骨類型就有兩種,異體骨與自體骨.植骨的方式就包括滑槽植骨、踝關(guān)節(jié)的間隙植骨、腓骨下段的植骨融合.植骨其優(yōu)勢主要有兩種,第一,增加融合率;第二,將踝關(guān)節(jié)其軟骨組織下部的截骨后其高度予以恢復(fù).運用自體移植物來對踝關(guān)節(jié)進行恢復(fù),知道距下關(guān)節(jié)的一種正常性的工作.而經(jīng)踝關(guān)節(jié)從外側(cè)入與腓骨下段的骨瓣進行植骨并融合[6].因為采用的一種植骨瓣沒有血供組織,而使得踝關(guān)節(jié)在融合的時間較長,這就使得形成假關(guān)節(jié)所的發(fā)生率增加.達到10%～25%.

總之,對外固定的支架技術(shù)在用于踝關(guān)節(jié)融合中的愈合率較高,對于踝關(guān)節(jié)的感染以及對畸形的踝關(guān)節(jié)均有較好的療效.在臨床中值得推廣.

[1]唐恒濤,蘇訓(xùn)同,王義雋,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010(9):15-22.

[2]Hintermann B,Barg A,Knupp M,等.踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].臨床骨科雜志,2009(3):18-26.

[3]杜明哲,王春明,牛麗娟.對股骨干骨折行伊利扎洛夫矯形外固定術(shù)的心理護理體會[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008(2):25-31.

[4]趙家宏,吳強,徐亞斌,等.AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折28例分析[J].頸腰痛雜志,2007(2):31-36.

[5]葉啟彬,邱貴興,王以朋,等.中華多用脊柱內(nèi)固定裝置的研制及在脊柱外科中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2001(6):112-117,134.

[6]高雷,付海鷹.應(yīng)用異體骨板與鋼板聯(lián)合固定治療長管狀骨萎縮性骨不連[C]//第十三屆全國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)研討會論文集.遼寧:2008.

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