宋文君 柳青 陳宏宇 張屹 胡國棟
隨著腔鏡技術的發(fā)展,輸尿管鏡碎石術(URL)因操作簡單,風險較小,恢復快等優(yōu)勢,已成為目前治療上尿路結石的主要手段之一,并逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術[1-2],成為治療輸尿管結石的首選方法,但在具體操作中,因結石位置,輸尿管不利條件等特定情況下,適當調(diào)整灌注壓力,有利手術進行,同時術中術后可能引起一定并發(fā)癥。2009年5月-2011年5月筆者所在醫(yī)院治療輸尿管結石168例,現(xiàn)將治療結果和經(jīng)驗報告如下。
1.1 一般資料 本組168例,男91例,女77例。年齡21~72歲,平均41.6歲。結石位于輸尿管上段31例,中下段137例;左側86例,右側76例,雙側6例,部分患者合并高血壓、糖尿病、冠心病。合并有明顯息肉嵌頓13例,輸尿管狹窄15例。160例均為首次采用輸尿管鏡下U-100激光或(和)EMS超聲吸附氣壓彈道碎石治療。有8例輸尿管結石沖入腎盂或無法進境而改經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)。
1.2 方法 使用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉,腰麻或全麻方法,截石位,生理鹽水作灌注液,灌注壓為80~150 mm Hg。經(jīng)尿道插入硬性輸尿管鏡(F 8-9.8),找到治療側輸尿管開口,經(jīng)過操作通道插入安全導絲或F 4-5輸尿管導管至輸尿管內(nèi),在其引導下,用旋轉(zhuǎn)側入法進鏡,部分患者沿導絲側入境。進入輸尿管后緩慢推鏡至結石部位,觀察是否存在腫瘤、輸尿管息肉、輸尿管狹窄以及血管等并發(fā)癥,調(diào)整灌注泵水流量及壓力,盡量保持低流量、低灌注壓。擊碎結石至2 mm以下、部分下段輸尿管結石鉗取至膀胱內(nèi)。取石后均放置D-J管引流2~8周。
術中輸尿管入口處狹窄造成硬鏡置入困難7例,輸尿管各段狹窄而輸尿管鏡上行困難者8例,輸尿管炎性息肉包裹結石導致碎石困難者13例,通過提高灌注泵壓力或電凝鉤將狹窄段切開,輸尿管鏡順利上行至結石處,碎石成功,輸尿管扭曲成角導致輸尿管鏡上行困難者4例,術中因出血等原因視野欠清10例,提高灌注泵壓力后碎石治療。
168 例中150例原位碎石成功,成功率89%,將結石擊碎至2 mm以下,部分下段患者直接取出放入膀胱內(nèi)。有8例輸尿管結石沖入腎盂或無法進境而改經(jīng)皮腎鏡碎石。所有患者經(jīng)過1~3個月的追蹤復查,結石均排凈。2例因結石遠端輸尿管狹窄閉鎖改為開放手術。6例輸尿管穿孔,均是由于結石嵌頓于輸尿管壁或手術初期動作過粗所造成,經(jīng)放置D-J內(nèi)引流管保守治療后治愈。其中患者術后發(fā)生腎絞痛6例,發(fā)熱29例,均對癥處理后緩解;腎被膜下血腫1例,3個月后吸收恢復。
近年來,輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石的第一線方法。它具有操作簡便、損傷小、術后恢復快、較高的清石率等優(yōu)點,正越來越多地應用于臨床。資料顯示,輸尿管鏡取石的效果滿意,結石取凈率達到81%~94%,本組病例碎石成功率基本相符[3]。但碎石后并發(fā)癥也不容忽視,灌注壓力變化作為輸尿管碎石的一種影響因素,應很好的衡量其利弊關系。
國內(nèi)外許多研究表明,生理狀況下腎盂內(nèi)壓力約0.98 kPa(7.35 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa),35 mm Hg以上的腎盂壓力會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流,當存在感染時,15~18 mm Hg的壓力即可造成逆流[4-5]。因此,在輸尿管鏡術中應盡量減小腎盂壓力,其主要的方法就是降低輸尿管鏡進水灌注壓力。低壓灌注下行輸尿管鏡碎石取石術在臨床上效果是公認的。潘建剛[6]在文獻中表明低壓灌注患者情況手術時間長,術后并發(fā)癥升高,在手術中也證實這觀點。推測低壓灌注可能引起輸尿管、腎盂順應性改變,滲透性及逆流增加所致。李江,王春歧等[7]采用普通輸液袋低壓灌注代替輸尿管液壓灌注泵,以脈沖推注液體能達到液壓擴張輸尿管的效果,簡化了手術,并且低壓灌注可避免結石上移和腎實質(zhì)返流,減低并發(fā)癥。
在輸尿管鏡碎石術中,患者常常伴有輸尿管本身病變,如結石嵌頓、息肉包裹、狹窄等,為保持視野清晰、順利進境,在一定程度提高灌流壓力,提高手術成功率。本組病例中有輸尿管狹窄造成硬鏡置入困難例15例,輸尿管炎性息肉包裹結石導致碎石困難者13例,術中因出血等原因視野欠清10例,通過提高灌注壓而獲得手術成功。術中灌注泵進行灌注時,使腎盂壓力升高,造成腎盂“安全閥”打開,發(fā)生腎盂內(nèi)尿液反流,包括腎盂-腎竇、腎盂-靜脈、腎盂-淋巴管、腎盂-腎小管反流[8],導致腎盂壓力過高、結石上移,術后發(fā)熱,腎絞痛等不良后果。本組病例中,患者術后發(fā)生腎絞痛6例,發(fā)熱29例,與術中灌注壓力高及手術時間長相關,與相關資料相符[9]。1例出現(xiàn)腎被膜下血腫,考慮于患者高齡,合并糖尿病,且本身患者腎皮質(zhì)菲薄、上段結石及高灌注壓有關[10]。因輸尿管自身條件,輸尿管上段結石等原因予以高壓灌注輸尿管碎石術治療,灌注壓力的大小以及灌注液使用量影多少與發(fā)生并發(fā)癥幾率二者成正比關系,同時腎盂壓力也取決于進境的高低,進境高灌流液排出不暢,腎盂接近于閉腔灌流,可使腎盂內(nèi)壓接近灌注泵的設定壓力。為此,通過輸尿管鏡先置導絲,延其側進境,鏡體與導絲邊間隙會有利于引流,來減低腎盂壓力,即提高碎石成功率,降低并發(fā)癥。本組中,因出血等原因視野欠清10例,通關過高壓灌注,改善引流取得很好手術效果。有筆者比較低壓和高壓灌注,發(fā)現(xiàn)前者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于后者[11-12],高壓灌注患者雖然術后短期出現(xiàn)并發(fā)癥略高于一般碎石患者,長期來看無明顯差異性,而且提高了手術成功率。低壓灌注下行輸尿管鏡碎石取石術在臨床上安全可行的。因病情原因術中不能一成不變的保持低壓灌流,在特定條件下高壓灌流能夠提高手術成功率,但應盡量減少灌注時間,可間斷性灌注等方法下,雖然對患者術后存在一定影響,總體來講,掌握好適應證情況,高壓灌流對輸尿管鏡碎石也是有利的。
[1]Geavlete P,Georgescu D,Nita G,et al.Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures:a single-center experience[J].J Endourol,2006,20(3):179-185.
[2]Sowter S J,Tolley D A.The management of ureteric colic[J].Curr Opin Urol,2006,16(2):71-76.
[3]王剛.泌尿系結石微創(chuàng)治療進展[J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(2):8-10.
[4]王圖超,羅洪,楊勝邦,等.輸液式灌注氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石(附120例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):187-189.
[5]Holst U,Dissing T,Rawashdeh Y F,et al.Norepinephrine inhibits the pelvic pressure increase in response to flow perfusion[J].Urol,2003,170(5):268-271.
[6]潘建剛.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術中腎盂壓力變化與術后早期并發(fā)癥發(fā)生率的關系[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(11):816-818.
[7]李江,王春歧.低壓灌注經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石[J].新疆醫(yī)學,2008,7(38):105-207.
[8]沈志杰,邵怡.輸尿管鏡碎石術中反流的研究[J].中國內(nèi)鏡志,2008,12(12):1245-1247.
[9]王欣,劉鑄.輸尿管鏡碎石術后重癥感染的原因及防治[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,21(9):1786-1787.
[10]王洛夫,孫中義.輸尿管碎石術后腎包膜下血腫危險因素分析[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(3):185-188.
[11]邢發(fā)樞,張濤,鄭哲明.低壓灌注輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石[J].臨床醫(yī)學工程,2010,17(3):90-91.
[12]張衛(wèi)然,張俊,楊立柱.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療腎鹿角型結石68例[J].中國醫(yī)藥導報,2010,5(6):159-160.