劉勝剛 孫一文

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥，有些患者由于出血部位隱蔽、較深，傳統(tǒng)常規(guī)填塞難以做到有效止血。近年來，鼻內鏡下治療鼻出血得到了普通重視和廣泛應用，并積累了成功的經驗［1］。我科2009年4月至2012年6月應用鼻內鏡治療鼻腔深部出血以來，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻咽喉科2009年4月至2012年6月門急診的經前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點或在外院經填塞處理未能有效止血后，在本院經鼻內鏡檢查確診為鼻深部出血的132例患者。年齡最小15歲，最大70歲，85%患者年齡在43歲以上，80%患有高血壓病史。所有病例經鼻內鏡檢查均排除血管瘤及鼻咽纖維血管瘤等鼻腔其他疾病。

1.2 治療方法 術前常規(guī)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg，患者取平臥位，頭部稍抬高(約30°)，首先用1%地卡因腎上腺素棉片行出血側鼻腔表面麻醉，對可疑出血部位如下鼻道后穹隆、嗅裂后方等要收縮鼻腔黏膜，以便于檢查，后在吸引器配合鼻內鏡直視下檢查鼻腔深部尋找出血部位，重點為鼻中隔上、后方、下鼻道后穹隆、中鼻道及鼻咽部。筆者認為，按以下原則進行局部處理:①若為活動性出血，則用無創(chuàng)吸引器邊吸引邊檢查。發(fā)現(xiàn)出血點后，用微波探頭熱凝或激光治療出血點或用生理鹽水沖洗，用1000U凝血酶粉稀釋到5 ml，以注射器均勻噴灑出血區(qū)，可反復致出血停止，最后退出鏡體。②若為非活動性出血，吸引器清理鼻腔后，在出血部位往往可見到“血管瘤”樣隆起，再次針對出血部位表面麻醉后，鼻內鏡直視下電凝止血。③對原因不明、全身因素引起的中下鼻道黏膜廣泛出血，行膨脹止血海綿進行局部做填塞。合并高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病患者同時給內科治療。

2 結果

本組132例患者中采用上述方法達到滿意止血效果。出院時告知注意事項，如再次發(fā)生鼻出血及時復診，3周內未發(fā)現(xiàn)同側同部位鼻出血者為治愈。在本組132例患者中，122例入院后立即在鼻內鏡下行電凝止血治療，手術當日或次日出院。10例因在外院行前鼻腔填塞未能有效止血者于入院第二日行鼻內鏡下治療止血，觀察48 h未再出血后出院。所有病例術后隨訪1～3個月，均無并發(fā)癥發(fā)生及再出血。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科的常見急癥，多見于冬春氣候干燥、溫差大的季節(jié)，發(fā)病率為10% ～13%［2］。近幾年來隨著心血管疾病、糖尿病等疾病發(fā)病率的增加，鼻出血有日益增多趨勢。鼻腔前部出血多易發(fā)現(xiàn)及易止血，對鼻腔深部出血較為隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)。對于合并高血壓、糖尿病患者，術前應充分了解患者全身情況，估計患者耐受性，積極控制血壓，治療原發(fā)病。傳統(tǒng)的鼻出血治療，多采用填塞壓迫止血。鼻腔填塞是耳鼻咽喉科醫(yī)生基本功，必須熟練掌握的基本操作之一。鼻腔填塞術后患者往往反應較重，引起鼻部脹痛、頭痛、眼痛、牙痛等。填塞時醫(yī)生既要考慮填塞可靠、切實起到壓迫止血的作用，又要盡量減輕患者的痛苦，實際操作時二者很難兼顧，醫(yī)生有時難以權衡和抉擇。尤其是鼻腔深部的出血，出血量大、兇猛，往往需要前、后鼻孔同時填塞，術后患者異常痛苦;同時因是“盲填”，針對性不強，止血不可靠，效果難以保證，甚至要采用大量輸血，血管結扎術等方法。因此，查明出血點對鼻出血的治療尤為重要，鼻腔深部出血約占所有鼻出血病例的1/3～1/2［3］，因出血部位深在隱蔽，前鼻鏡檢查無法發(fā)現(xiàn)鼻腔深處的出血點，鼻內鏡下檢查為鼻腔檢查提供了良好的視野，可明確出血部位利于填塞或直視下行電凝止血術［4］，尋找出血部位，這是成功止血的關鍵。鼻出血時，前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，表面麻醉及收縮鼻腔黏膜后立即在鼻內鏡監(jiān)視下配合吸引器造現(xiàn)鼻腔凝血塊，重點檢查鼻中隔中后、上段，鼻底，下鼻道外側壁后方，中鼻道后方等部位。順著血液流出的方向就能找到出血部位，有時可見動脈搏動性出血。鼻中隔上出血部位有時能見到乳頭狀隆起，即形成鼻中隔毛細血管瘤［5］，是典型的出血部位，較易判斷，輕觸即搏動性出血。如檢查時出血已停止，此時可讓患者用力擺鼻或用棉片輕觸可疑部位，多能有所收獲，但應注意動作輕柔，以免人為造成出血。對出血已停止經仔細檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位的不予填塞，留院觀察。再出血時，隨時檢查，往往在出血時都能找到明確的出血部位。對患者出血點分析后，我們發(fā)現(xiàn)下鼻道后端是最為常見出血部位，也是鼻內鏡易漏檢或難以檢查的部位，此處為重點檢查。作者體會到鼻內鏡下治療鼻腔深部出血具有如下優(yōu)點:鼻內鏡下準確發(fā)現(xiàn)鼻腔深部較隱蔽的出血點，并且對這些出血點選擇性的電凝止血，不僅止血迅速，療效肯定，術后反應輕，痛苦小，尤其適應于年齡較大患有高血壓、心臟病不能耐受前后鼻腔填塞患者。鼻內鏡下發(fā)現(xiàn)出血點，應用稀釋的止血酶，是因為止血酶和出血部位充分接觸，纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白形成栓子，堵塞破裂的血管，方法簡便易行，費用低，不損傷組織，效果好。

總的來說，鼻內鏡下治療鼻腔深部出血，視野清，準確定位選擇性止血，療效確切，易于患者接受，適用于基層醫(yī)院治療鼻出血的手段。

［1］ 顏永毅，許榮，封新榮，等．鼻內窺鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會．中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5):383.

［2］ Razdan U，Zada R，Chatruvedi VN．Epistaxis:Strdy of actiology，Site and Side Of bleeding．Indian J Med Sci，1999，53:545-552.

［3］ 劉永收，陳福權．2150例鼻出血部位分析．山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20(3):247-248．

［4］ 徐明安，胡燕明．鼻出血的治療．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14:602．

［5］ 程慶，鐘鋼．射頻治療在鼻出血中的應用．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，7(12):615-616．