宋虹霞 羅丹陽
吉林省腦科醫(yī)院手術室,吉林四平 136000
顱內動脈瘤可發(fā)生于任何年齡,但其發(fā)病高峰年齡是40~60歲,并且較多發(fā)生于女性,顱內動脈瘤好發(fā)于組成人腦動脈環(huán)的大動脈分叉或分支處[1]。自20世紀90年代以來,隨著對腦血管痙攣研究的不斷深入,以及顯微操作水平的不斷提高,對顱內破裂動脈瘤的治療水平有了顯著提高,防止動脈瘤再次破裂、出血是手術的主要目的[2]。本院2012年1~12月在氣管插管全身麻醉下行開顱顱內動脈瘤夾閉術26例,現將手術配合體會報道如下。
本組研究資料中,男9例,女17例,年齡42~75歲。其中,前交通動脈瘤8例,后交通動脈瘤7例,大腦中動脈瘤9例,基底動脈頂端動脈瘤2例。臨床表現為劇烈頭痛,頻繁嘔吐,不同程度意識障礙。全組病例術前均行全腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查,明確診斷及確定病變部位。
1.2.1 術前準備
1.2.1.1 患者準備 清醒患者術前1 d訪視患者,讓患者了解手術的目的、方法、麻醉方法、手術室的環(huán)境、術前準備要點,減輕患者的心理負擔,使患者有良好的狀態(tài)接受手術。術日由助理護士去病房接患者,術前與病房護士仔細核對無誤后接入手術室。
1.2.1.2 手術間及用物準備 手術在層流潔凈手術間進行,控制參觀人員及工作人員的出入。室溫保持在22~25℃,濕度40%~60%。播放背景音樂,調節(jié)患者及醫(yī)護人員的心理狀態(tài)[3]。體位用物包括醫(yī)用皮膚保護墊(防止患者術中皮膚壓瘡的產生)、方形體位枕(術中墊高肩部)。上臺用物包括開顱常規(guī)器械及物品、神經外科顯微器械(顯微剪刀、無損傷鑷子、各種型號剝離子、吸引器頭)、蛇形牽開器、持夾器、型號適合的動脈瘤夾、2個臨時阻斷夾、可吸收止血紗布一包、骨蠟1~2片、明膠海綿及腦棉片若干、一次性使用不粘雙極電凝鑷子一把。巡回用物包括雙極電凝器、手術動力設備控制器、顯微鏡、負壓吸引器、輸血加溫器、留置針、各種型號注射器、術中常用藥物。檢查儀器的性能是否良好,并擺放在相應的位置備用。
1.2.2 術中配合
1.2.2.1 巡回護士配合 ①建立靜脈通道:患者入室常規(guī)查對后行靜脈穿刺,選用型號為20 G的留置針在雙下肢建立兩條外周靜脈通道,因雙上肢離器械托盤處較近,不適合作為輸液部位。②留置導尿:留置導尿宜在麻醉后進行,這樣可以避免因導尿刺激,使患者顱內壓增高,引起動脈瘤破裂。③體位管理:該手術時間較長,床單和體位墊的包布均需保持平整干燥,避免壓瘡。患者固定穩(wěn)妥,身體避免接觸金屬,注意保暖。根據動脈瘤位置取適合的體位(平臥位或側臥位),胸部上方放器械托盤,一側上肢纏上血壓袖帶后固定在臂板上,身體受壓部位加襯厚棉墊,預防壓瘡。術中加強動態(tài)管理,每隔10~15 min查看體位墊是否移動,患者身下床單有無潮濕,觀察皮膚受壓情況[4]。手術結束后觀察受壓部位皮膚情況,本組病例中2例骶尾部皮膚壓紅,1例右踝處皮膚壓紅,經按摩后好轉。④儀器使用:術中使用儀器較多,注意合理放置,整理好各種連接線。雙極電凝器、手術動力設備控制器主機置于術者背側,兩個儀器的腳踏開關置于術者腳的附近。吸引器置于患者頭部附近,術者的背側,利于手術醫(yī)師操作,同時備好常規(guī)開顱器械。及時準確調整電凝輸出功率,進顱之前,調節(jié)功率為20~22 W/s;進顱內功率為 10~15 W/s。 ⑤輸血管理:輸血前嚴格執(zhí)行三查七對,取血單與血制品放置在同一處,輸血制品時,在配血單相應位置標注,并在護理記錄單上記錄。兩袋血之間輸入150 ml生理鹽水,輸血結束后輸入生理鹽水,將管道內血液沖洗干凈。留置貯血袋存放在固定容器內,便于管理及核對。
1.2.2.2 器械護士配合 ①物品放置和無菌操作:先把腦科手術敷料包放在扇形車上,打開最外兩層雙層包布構成無菌臺,自左至右擺放無菌敷料,紗布,腦科手術器械,3個水盆(大、中、?。?個盛鹽水,1個盛止血水,1個放縫線縫針、骨蠟,1個小量杯放酒精。消毒后,器械護士將4個開刀巾依次傳遞給醫(yī)生,鋪放在切口周圍,然后與醫(yī)生共同在患者頭頸處至足部縱向鋪放厚度3層的大洞巾兩條(橫豎各1條),減少感染機會,保持術中操作時無菌范圍的整體性。手術開始后,將扇形無菌臺推至手術臺后部,與手術臺成直角,將使用頻率高的手術器械、鹽水盆、縫線、縫針等放在器械托盤上,將棉片板固定在器械托盤邊緣,濕潤后的棉片放在棉片板上,方便于術者取用。②開顱過程:開皮前用20 ml注射器抽吸止血水,去掉針頭接9號麻醉長針頭后,傳遞給術者,術者將止血水注入術野皮膚皮下,使頭皮血管收縮,減少出血。為了使腦松弛,切開頭皮后給予20%甘露醇0.5~1.0 g/kg,快速靜脈輸入。開皮后器械護士準備好一次性使用不粘雙極電凝鑷子,備術者止血時使用。待術者去掉骨膜后,準備好開顱鉆、開顱銑,待術者銑開骨窗,打開硬膜后,將準備好的濕棉片傳遞給術者把硬膜四邊蓋住,器械護士準備好蛇形牽開器,巡回護士協(xié)助術者把顯微鏡準備好,準備完畢,術者要更換術衣和手套后再行手術[5]。③動脈瘤夾閉過程的配合:開始進顱,此過程需小心謹慎,因為此過程動脈瘤容易破裂大出血,巡回護士要把雙極電凝器功率調小,器械護士把顯微吸引器頭準備好,并且把止血紗布、明膠海綿、骨蠟等止血用物準備好,以備出血時使用[6]。在分離和夾閉動脈瘤時要求暫時降低動脈壓以防止動脈瘤過早破裂。夾閉之后又要使血壓迅速回升,故多用短效的降壓藥物。硝普鈉是最常用的降壓藥,一般不可將全身平均動脈壓降至60 mm Hg以下。如果分離動脈瘤時破裂出血,切莫驚慌失措,一人壓迫患側頸內動脈。術者用強力吸引器吸去血液,看準破口用一小塊止血紗布準確地堵在破口上,外用一塊棉片,用吸引器加壓吸干,等待片刻即可止血,破口很小時用雙極電凝鑷使破口收縮也可止血[7]。待術者把動脈瘤充分暴露后,器械護士把臨時阻斷夾用持夾器夾好后遞給術者,臨時阻斷夾只能用5~10 min,然后根據其粗細、形狀、角度選用適合的瘤夾以夾閉瘤頸。夾閉成功后,用硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖500 ml中,用此溶液浸泡明膠海綿,以覆蓋瘤周圍血管,改善腦血管痙攣。然后清點棉片、撤去顯微鏡、蛇形牽開器,按腦外科手術常規(guī)程序開始關顱[8]。
本組手術時間為 3~4 h,術中常規(guī)備血 400~800 ml。術中1例患者在分離動脈瘤時動脈瘤破裂大出血,經搶救無效死亡。25例患者術后轉入ICU,1例患者術后1 d發(fā)生全腦血管痙攣,發(fā)生大面積腦梗死,經搶救無效死亡,其余24例5~10 d后安返病房。并發(fā)癥發(fā)生情況:2例發(fā)生肺部并發(fā)癥(肺水腫),于出院前治愈;2例術后發(fā)生切口感染,經治愈后出院,愈后患者都能正常工作。本組所有患者手術進行順利,在預計時間內康復出院。
顱內動脈瘤可發(fā)生于任何年齡,好發(fā)于組成人腦動脈環(huán)的大動脈分叉或分支處,處理不當則患者預后較差。近年來隨著對腦血管痙攣研究的不斷深入,以及顯微操作水平的不斷提高,對顱內破裂動脈瘤治療水平有了顯著提高,防止動脈瘤再次破裂、出血是手術的主要目的,本文筆者從患者準備、手術間及用物準備、巡回護士配合、器械護士配合等方面總結護理常見問題及注意事項,對患者術前、術中給予細致護理,手術過程無明顯意外發(fā)生,效果良好,患者預后較好,因此在顱內動脈的夾閉手術中,系統(tǒng)的手術護理有重要意義。
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[3]王春,葉素君,周英,等.手術室背景音樂對患者和醫(yī)護人員心理狀況的影響[J].中國實用護理雜志,2011,27(22):64.
[4]石梅春,李莉,張麗芬.手術中壓瘡危險因素及相關護理[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(11):283.
[5]劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:79.
[6]陳玉玲,楊惠清,武燕.顱內動脈瘤栓塞的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2009,14(12):162-163.
[7]陸娟,何亮.全腦血管造影術后不同臥床時間的效果觀察[J].現代臨床護理雜志,2010,9(12):135-136.
[8]馬利杰,許雯.栓塞治療顱內動脈瘤36例護理體會[J].中華神經外科雜志,2011,25(9):857-858.