徐元東 羅明同

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰段椎體爆裂性骨折46例

徐元東 羅明同

目的探討脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位、內(nèi)固定治療的臨床效果。方法回顧性分析2008年1月至2012年2月間我院采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的46例胸腰段椎體爆裂性骨折患者臨床資料。結(jié)果46例患者手術(shù)順利，隨訪9～24月，椎體前緣高度從30%恢復(fù)至95%，后緣高度從70%恢復(fù)至98%，不完全性神經(jīng)損傷不同程度功能恢復(fù)，無釘棒折斷、脊柱畸形、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折創(chuàng)傷小，復(fù)位滿意，固定可靠，可有效恢復(fù)椎管容積及椎體高度，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

胸腰段椎體爆裂性骨折；椎弓根釘棒系統(tǒng)；內(nèi)固定

脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折常伴脊髓、馬尾和神經(jīng)根損傷，引發(fā)嚴(yán)重后果，椎弓根螺釘三柱復(fù)合結(jié)構(gòu)可提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱正常力線和椎體高度、椎管間接減壓。2008年1月至2012年2月我科采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折46例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 46例中男35例，女11例，年齡25～66歲，平均42.5歲。均為胸腰段單椎體骨折，致傷原因：高處墜落傷37例，交通事故傷9例，術(shù)前均行脊柱正側(cè)位X線片、CT檢查，21例行MRI檢查，損傷節(jié)段T121例、L118例、L25例、L32例，伴不完全性神經(jīng)損傷13例，F(xiàn)rank分級(jí)：A級(jí)3例、B級(jí)8例、C級(jí)17例、D級(jí)18例。

1.2手術(shù)方法 全麻醉下患者俯臥脊柱過伸位，C型臂標(biāo)記傷椎，胸腰椎后正中切口顯露受傷椎體及上、下各一個(gè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，Wemsten解剖定位法選擇椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，C型臂監(jiān)測(cè)下置入合適椎弓根釘。無神經(jīng)壓迫癥狀者椎間撐開復(fù)位后椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；椎管侵占>50%或有神經(jīng)壓迫癥狀者內(nèi)同定同時(shí)行半椎板或全椎板減壓、清除血腫、椎管探查，嚴(yán)密縫合破裂硬膜，髂骨塊于小關(guān)節(jié)突及橫突間植骨。負(fù)壓引流管術(shù)后48 h拔除，術(shù)后臥床6～10w后帶腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后12～18個(gè)月去除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間(130±36)min，平均出血(140±42)ml,術(shù)后切口Ⅰ級(jí)愈合，無感染及血腫形成。出院隨訪9～24月，平均16個(gè)月，2例術(shù)后3個(gè)月螺釘松動(dòng)，患者無自覺癥狀，內(nèi)固定物均順利手術(shù)取出，無釘棒折斷、脊柱畸形、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥出現(xiàn)，椎體前緣高度從30%恢復(fù)至95%，后緣高度從70%恢復(fù)至98%，不完全性神經(jīng)損傷不同程度功能恢復(fù)。

3 討論

胸腰段爆裂骨折極不穩(wěn)定，椎體壓縮>50%時(shí)脊柱三柱結(jié)構(gòu)破壞，穩(wěn)定性喪失，且常合并脊髓損傷，需手術(shù)解除骨折脫位對(duì)脊髓的壓迫，恢復(fù)脊柱正常解剖形態(tài)，重建脊柱穩(wěn)定性。治療目的為恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，復(fù)原受傷椎體高度、排列與曲度，解除脊髓神經(jīng)壓迫，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件[1]，并可進(jìn)行早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，防止或減少遲發(fā)性脊柱后凸畸形及下腰痛發(fā)生?？煽康膹?fù)位與固定為保證療效之關(guān)鍵，在保證復(fù)位及減壓效果前提下盡量減少固定節(jié)段，保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段[2]。

后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)只需固定損傷椎體水平上下各一個(gè)節(jié)段，應(yīng)力集中，可保留脊柱生理弧度、活動(dòng)范圍，進(jìn)行早期功能鍛煉，與Dick內(nèi)固定系統(tǒng)、Steffee鋼板、AF系統(tǒng)治療相比操作簡(jiǎn)單、抗折力強(qiáng)，固定節(jié)段短，有效復(fù)位和牢靠固定，術(shù)中撐開連接棒可使受傷椎體生理前凸和前、中柱高度同步恢復(fù)，前后縱韌帶、纖維環(huán)等充分伸展和牽張，帶動(dòng)椎體后緣移位骨塊復(fù)位，達(dá)到椎管有效減壓。立體矯正對(duì)爆裂性骨折可有效恢復(fù)錐體高度，符合脊柱骨折三維固定原理[3]，手術(shù)創(chuàng)傷小，作用可靠，適用于大多數(shù)胸腰椎骨折脫位的治療。

胸腰段爆裂骨折后2 w內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，生命體征穩(wěn)定的患者應(yīng)及早減壓、復(fù)位、固定，以免加重神經(jīng)損傷，有神經(jīng)損傷癥狀者最好在傷后24 h內(nèi)手術(shù)，盡早解除骨折脫位對(duì)脊髓的壓迫，最遲不超過傷后2w。術(shù)前無明顯神經(jīng)損傷癥狀，或骨折片未壓迫硬膜囊者，不行椎板切除減壓，椎管內(nèi)殘留骨塊傷后一年左右可發(fā)生骨吸收現(xiàn)象，減少神經(jīng)受壓程度。對(duì)開放性脊髓傷合并腦脊液漏、骨折片進(jìn)入椎管壓迫硬膜囊、脊髓損傷平面上升、椎管內(nèi)出血，或出現(xiàn)完全性截癱者，應(yīng)行半椎板或全椎板切除減壓，探查神經(jīng)，清除血腫。椎板切除減壓宜在置入椎弓根釘后進(jìn)行，以免破壞脊柱解剖結(jié)構(gòu)，置釘困難。

準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘是脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折良好復(fù)位、固定的基礎(chǔ)。術(shù)中注意避免椎弓根螺釘進(jìn)入椎管，損傷脊髓、神經(jīng)根及椎體大血管，C型臂監(jiān)測(cè)確保椎弓根釘位置，明確骨折復(fù)位程度。后路全椎板切除可致術(shù)后脊椎后柱不穩(wěn)，椎弓根釘棒系統(tǒng)不能提供長(zhǎng)期穩(wěn)定性，可出現(xiàn)斷釘、斷棒、椎弓根釘松動(dòng)等現(xiàn)象，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，永久的穩(wěn)定需骨折椎體愈合與后部結(jié)構(gòu)損傷修復(fù)，兩側(cè)橫突間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨重建脊柱穩(wěn)定性，植骨融合明顯提高脊柱穩(wěn)定性。椎弓根螺釘短節(jié)段內(nèi)固定爆裂型骨折，螺釘承受壓應(yīng)力大，易造成折斷或疲勞損傷，內(nèi)固定失敗，術(shù)后患者應(yīng)臥床6～10 w后佩帶腰圍下床活動(dòng)。本組患者出院隨訪9～24月，椎體前緣高度從30%恢復(fù)至95%，后緣高度從70%恢復(fù)至98%，不完全性神經(jīng)損傷不同程度功能恢復(fù)，無釘棒折斷、脊柱畸形、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥出現(xiàn)；2例術(shù)后3個(gè)月螺釘松動(dòng)，患者無自覺癥狀，內(nèi)固定物均順利取出，效果滿意。

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折創(chuàng)傷小，復(fù)位良好，固定可靠，符合脊柱穩(wěn)定的生物力學(xué)要求，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 何鋼.后路釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效分析.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(3):209-211.

[2] 白劍強(qiáng),吉寧,夏群,等.嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位手術(shù)治療的策略.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(9):808-09.

[3] 鄭曉勇,侯樹勛,李利,等.經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的長(zhǎng)期療效觀察.創(chuàng)傷外科雜志,2009, (06):324-326.

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