陳鋒剛

蝶竇位于顱面深部, 部位隱蔽, 結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 其早期病變局限于蝶竇內(nèi), 常無(wú)癥狀或癥狀不典型, 前鼻孔鏡常規(guī)檢查難發(fā)現(xiàn)異常, 普通X線(xiàn)攝片效果欠佳, 加之蝶竇占位性病變?cè)缙谂R床癥狀無(wú)特異性, 因此以往常被漏診或誤診［1,2］。近年來(lái), 隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍的不斷延伸, 鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)取得滿(mǎn)意的療效［3］。本文回顧陜西省富平縣醫(yī)院耳鼻喉科采用直接單鼻腔-蝶竇入路顯微鏡聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療11例蝶竇內(nèi)占位性病變患者的情況, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例, 男7例, 女4例, 平均年齡(39.5±2.1)歲。病程為1～12個(gè)月。術(shù)前均診斷為蝶竇占位性病變, 術(shù)后病理診斷為：蝶竇黏液囊腫5例, 蝶竇低分化腺癌1例、孤立性蝶竇炎2例、蝶竇息肉2例和蝶竇曲霉菌病1例。視乳頭蒼白2例, 視乳頭水腫1例, 余未見(jiàn)異常。2例可見(jiàn)鼻咽頂部向下膨隆, 余均未見(jiàn)明顯異常。CT或MRI檢查報(bào)告為蝶竇內(nèi)占位性病變11例。

1.2 治療方法 全麻后取仰臥位, 頭向后仰并稍向一側(cè)偏斜。常規(guī)消毒, 濕繃帶填塞口咽部。鋪無(wú)菌巾, 放置手術(shù)顯微鏡, 腎上腺素生理鹽水棉片充分收縮鼻腔。選擇病變側(cè)鼻腔入路, 如病變?cè)陔p側(cè)蝶竇則選擇左側(cè)鼻腔入路。經(jīng)術(shù)側(cè)鼻腔后鼻孔上緣找見(jiàn)的蝶竇開(kāi)口, 尋此方向?qū)块_(kāi)器伸入蝶竇前壁, 并置其前端上緣于蝶竇竇口附近。用牽開(kāi)器前端向?qū)?cè)折斷鼻中隔后部, 并向外側(cè)折斷同側(cè)中鼻甲, 繼而撐開(kāi)牽開(kāi)器擴(kuò)大術(shù)野, 將鼻中隔后部和蝶竇前壁黏膜弧形切開(kāi)并翻向外側(cè), 咬除鼻中隔后部少許骨質(zhì)即可進(jìn)入蝶竇。依據(jù)需要擴(kuò)大蝶竇前壁開(kāi)窗, 其大小以既滿(mǎn)足手術(shù)需要, 又不過(guò)大而傷及周?chē)匾Y(jié)構(gòu)為宜。雙極電凝器電灼竇黏膜并切開(kāi)之,進(jìn)入竇腔切除病變, 注意留存病理標(biāo)本。如系囊腫則先用細(xì)針穿刺抽取囊液, 為鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏之用, 以指導(dǎo)后續(xù)治療, 囊腫者則切開(kāi)囊壁擴(kuò)大開(kāi)窗至1.5 cm×1.5 cm左右,使之充分引流, 注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁重要結(jié)構(gòu), 用慶大霉素生理鹽水沖洗干凈, 適時(shí)調(diào)整顯微鏡, 多能滿(mǎn)意切除腫瘤和息肉, 為防其不能達(dá)到的死角盲區(qū)殘留病變組織, 則使用鼻內(nèi)窺鏡, 行多方位多角度觀察竇腔, 切除病變組織。并反復(fù)與影像學(xué)資料核對(duì), 以免殘留。術(shù)側(cè)鼻腔用凡士林紗條填塞, 術(shù)后3～5 d 拔除凡士林紗條。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。1例癌腫患者給予相應(yīng)的化療和放療。

2 結(jié)果

10例全部切除病變, 1例大部分切除腫瘤。術(shù)中出血量100～2500 ml。術(shù)后1～12 d, 11例患者頭痛均有改善, 7例視力下降患者術(shù)后14 d均有所恢復(fù), 9例治愈, 無(wú)并發(fā)癥；2例并發(fā)細(xì)菌性腦膜炎, 經(jīng)保守治療痊愈出院, 無(wú)死亡病例。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月, 所有患者鼻內(nèi)鏡檢查蝶竇前壁開(kāi)窗, 竇腔諸內(nèi)壁光滑。無(wú)異常分泌物。雙鼻腔黏膜正常, 通氣良好。

3 討論

鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)路徑有很多種, 對(duì)于不同的蝶竇病變,選擇更直接、微創(chuàng)、相對(duì)安全是現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)的基本原則。本組資料中作者采用直接單鼻腔-蝶竇入路, 此術(shù)式經(jīng)單鼻腔直達(dá)蝶竇前壁, 切口小, 術(shù)后無(wú)明顯切口痛, 并發(fā)癥少。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)容易尋找蝶竇竇口, 易于辨識(shí)病變組織, 使術(shù)野更清晰, 病灶清除更徹底, 增加了手術(shù)安全性。本文中結(jié)果顯示患者術(shù)后1～12 d, 11例患者頭痛均有改善, 7例視力下降患者術(shù)后14 d均有所恢復(fù), 9例治愈, 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述, 直接單鼻腔-蝶竇入路顯微鏡聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療蝶竇內(nèi)占位性病變的一種有效手術(shù)方式, 其具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小, 安全性高, 有助于患者的康復(fù)。

［1］郭潔波, 張湘民.蝶竇孤立性良性占位性病變23例的診斷及治療.新醫(yī)學(xué), 2003, 34(5):313-315.

［2］王勝軍, 遲放魯.蝶竇占位性病變的眼部首發(fā)癥狀.上海醫(yī)學(xué),2003, 26(2):156-157.

［3］許庚,李源,史建波.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡顱底手術(shù)的探討.耳鼻咽喉-頭頸外科,1998(5):205-209.