黃金平 黃燕 王進

2008年10月至2012年10月，我院用交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折26例，療效滿意，現(xiàn)總結報告如下。

1 材料與方法

1.1 病例與資料 本組26例，男18例，女8例，年齡20～62歲。閉合性骨折Ⅱ例，開放性骨折15例(GustiloⅠ型3例，Ⅱ型6例，ⅢA型例，ⅢB型2例)。致傷原因:交通傷21例，重物砸傷5例。合并傷:顱腦損傷3例，胸腹傷5例。骨折部位按Carr-Sobba-Bear［2］分區(qū):Ⅱ ～ Ⅳ區(qū) 3 例，Ⅲ ～ Ⅳ區(qū)6 例，Ⅲ ～ Ⅴ區(qū)13例，Ⅱ～Ⅳ～Ⅴ區(qū)1例，Ⅲ～Ⅳ～Ⅴ區(qū)3例。均為新鮮骨折，骨折后3 h～15 d手術。

1.2 治療方法 患者仰臥于手術臺上，屈髖屈膝90°，術者以肘托住傷肢腘窩，踝關節(jié)處于中立位牽引，使骨折大致復位。采用髕腱正中切口，于脛骨平臺下約1.0 cm處用骨錐開骨孔，插入導針測量長度，選擇長度及粗細合適的髓內釘沿導針插入，骨折處采用小切口將骨折復位，然后鎖入遠端鎖釘，必要時用打拔器使骨折端加壓，再鎖入近端鎖釘，安置釘尾螺帽后，沖洗并縫合切口。腓骨骨折根據(jù)需要用克氏針或鋼板固定。

1.3 術后處理 術后第一天開始主動或被動活動骨折鄰近關節(jié)，6～8周后攝片，依骨折愈合情況傷肢逐漸下地部分負重活動，骨折線模糊后可完全負重活動，骨折延遲愈合者將靜力性固定改為動力性固定.

2 結果

隨訪8～16個月，平均12.5個月，骨折愈合時間4～10個月，平均6個月。最終功能評價按Johner-Wruch標準:優(yōu)21例，良4例，中1例，優(yōu)良率約96.2%。其中，2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥等治療而愈，2例出現(xiàn)中下1/3骨折處延遲愈合，改為動力性固定后逐漸愈合。

3 討論

3.1 交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)點 脛骨多段骨折屬高能量骨折，常伴有廣泛性軟組織損傷，治療難度大，其骨折固定方法較多.單純石膏固定或跟骨牽引，臥床時間長，且固定不確切，不能早期功能鍛煉，易致關節(jié)僵硬、骨不連或畸形愈合。鋼板內固定骨膜剝離面大，進一步損傷軟組織及其血供，且術后局部皮膚張力大，易致皮膚壞死、切口感染及骨不連等。外固定支架對脛骨多段骨折亦難以維持力線及控制旋轉，術后畸形愈合及釘?shù)栏腥韭矢?。普通髓內?如梅花針、V形針等)難以防止旋轉和短縮。而交鎖髓內釘治療可采用小切口甚或閉合復位，組織損傷小，感染率低;鎖釘能較好地維持力線并防止旋轉和短縮，且固定牢固，可早期行患肢各關節(jié)功能鍛煉;為中心性固定，應力遮擋小，骨折愈合率高。

3.2 適應證的選擇 脛骨平臺下5.0 cm至踝關節(jié)上5.0 cm的脛骨骨折為最佳適應證［3］，而開放性骨折中，因GustiloⅢC型和部分ⅢB軟組織損傷嚴重，血運極差，傷口污染重，極易感染，建議采用其他方法固定，而不強求使用髓內釘。

3.3 擴髓與否 對于脛骨多段骨折是否擴髓意見不一，主張擴髓者認為擴髓有利于髓內釘?shù)拇蛉?，可用較粗的髓內釘，增加了內固定的強度和骨折端的穩(wěn)定性。主張擴髓者認為擴髓直接破壞了滋養(yǎng)動脈和皮質內層的血供，加重骨折端的血液循環(huán)障礙，影響骨折愈合。對于開放性骨折，擴髓有使污染擴散的危險，Wiss［4］告感染率高達到24%，建議避免使用擴髓技術。而且不擴髓不僅可簡化操作，還可減少血運破壞、骨壞死、血管栓塞、脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥及降低感染率。對脛骨多段骨折及開放性骨折，筆者傾向于使用不擴髓技術。

3.4 手術時機 關于手術時機的選擇仍有爭議，對于閉合性骨折，Solheim［5］建議髓內釘手術應在傷后 8 h內進行，而Bone［6］認為傷后72 h內骨折區(qū)的積血是術后感染的隱患，因此建議手術應在傷后3～5 d內進行。筆者認為，閉合性傷口小、污染輕、軟組織損傷不嚴重的開放性脛骨多段骨折(GustiloⅠ型、Ⅱ型)可行急診手術，而對于GustiloⅢA和部分GustiloⅢB型骨折可徹底清創(chuàng)后行跟骨牽引，等軟組織條件允許后再行二期髓內釘內固定術。合并較重頭胸腹損傷者，先治療頭胸腹損傷，待生命征平穩(wěn)、身體條件允許時再行骨折手術。

3.5 小切口的應用 閉合性復位對軟組織損傷小，但對多段骨折、特別是多段粉碎性骨折難以復位，需多次透視，手術時間長。而小切口直視下骨折容易復位，穿釘順利，手術時間短，出血量少，并可消除骨折端的積血，減少感染機會，減輕患肢腫脹，防止骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 功能鍛煉 因交鎖髓內釘固定確切，術后便可早期行骨折鄰近關節(jié)非負重功能鍛煉，骨折處長有部分骨痂后患肢可漸進性負重。出現(xiàn)延遲愈合者可將遠離此骨折線的鎖釘取除，使靜力固定變成動力固定，并扶拐部分負重。本組2例骨折延遲愈合者經(jīng)固定動力化后二月許骨折基本愈合。

3.7 個人體會 ①對脛骨多段骨折而言，鎖釘成功是手術的關鍵，其中關鍵步驟是限位桿必須固定到位，否則易出現(xiàn)鎖釘沉浮現(xiàn)象。②若脛骨粉碎嚴重無法復位確定長度時，可先將腓骨復位內固定以維持小腿長度，然后再用髓內釘固定脛骨。另外，中下1/3的腓骨骨折亦應同時行內固定術，否則會造成踝關節(jié)失穩(wěn)。③因手術采用非擴髓技術，使用的髓內釘直徑偏小，其強度亦相對偏小，且骨折為多段的不穩(wěn)定性骨折，過早負重易致鎖釘或主釘斷裂，所以患肢需待骨折處有部分骨痂生長后再漸進性下地活動。④若出現(xiàn)骨折延遲愈合，可將遠離此骨折線的鎖釘取除，使靜力性固定變?yōu)閯恿π怨潭?，有利骨折愈合?/p>

總之，用交鎖骨髓內釘治療脛骨多段骨折，操作簡單，軟組織損傷小，感染率低，固定確切，可早期功能鍛煉，關節(jié)功能障礙少，骨折愈合率高，是脛骨多段骨折一種較理想的治療方法。

［1］Johner R，Wruh O.Clussification of tibial shaft fractures and correlartion withResultsafter rigid internal fixation.Clin Orthop，1983:(178):7-25.

［2］Browner BD.The science and practice of intramedullary nailing.2nded，Baltimore:Willians ＆ Wilkins，1996:209-212.

［3］唐嫄科，劉國平，李繼云，等.交鎖髓內釘治療脛骨骨折.臨床骨科雜志，2003，6(3):259-61.

［4］Wiss DA，Stetson WB.Unstable Fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop，1095，315:56.

［5］Solheim K，BO O，Langard O.Tibia shafe fracture treated with intramedullary nailing.J Trauma，1977，17:223.

［6］Bone L，Johnson K.Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68:877.