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        交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折26例分析

        2013-02-02 04:37:38黃金平黃燕王進
        中國實用醫(yī)藥 2013年10期
        關鍵詞:開放性手術

        黃金平 黃燕 王進

        2008年10月至2012年10月,我院用交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折26例,療效滿意,現(xiàn)總結報告如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例與資料 本組26例,男18例,女8例,年齡20~62歲。閉合性骨折Ⅱ例,開放性骨折15例(GustiloⅠ型3例,Ⅱ型6例,ⅢA型例,ⅢB型2例)。致傷原因:交通傷21例,重物砸傷5例。合并傷:顱腦損傷3例,胸腹傷5例。骨折部位按Carr-Sobba-Bear[2]分區(qū):Ⅱ ~ Ⅳ區(qū) 3 例,Ⅲ ~ Ⅳ區(qū)6 例,Ⅲ ~ Ⅴ區(qū)13例,Ⅱ~Ⅳ~Ⅴ區(qū)1例,Ⅲ~Ⅳ~Ⅴ區(qū)3例。均為新鮮骨折,骨折后3 h~15 d手術。

        1.2 治療方法 患者仰臥于手術臺上,屈髖屈膝90°,術者以肘托住傷肢腘窩,踝關節(jié)處于中立位牽引,使骨折大致復位。采用髕腱正中切口,于脛骨平臺下約1.0 cm處用骨錐開骨孔,插入導針測量長度,選擇長度及粗細合適的髓內釘沿導針插入,骨折處采用小切口將骨折復位,然后鎖入遠端鎖釘,必要時用打拔器使骨折端加壓,再鎖入近端鎖釘,安置釘尾螺帽后,沖洗并縫合切口。腓骨骨折根據(jù)需要用克氏針或鋼板固定。

        1.3 術后處理 術后第一天開始主動或被動活動骨折鄰近關節(jié),6~8周后攝片,依骨折愈合情況傷肢逐漸下地部分負重活動,骨折線模糊后可完全負重活動,骨折延遲愈合者將靜力性固定改為動力性固定.

        2 結果

        隨訪8~16個月,平均12.5個月,骨折愈合時間4~10個月,平均6個月。最終功能評價按Johner-Wruch標準:優(yōu)21例,良4例,中1例,優(yōu)良率約96.2%。其中,2例出現(xiàn)傷口感染,經(jīng)換藥等治療而愈,2例出現(xiàn)中下1/3骨折處延遲愈合,改為動力性固定后逐漸愈合。

        3 討論

        3.1 交鎖髓內釘治療脛骨多段骨折的優(yōu)點 脛骨多段骨折屬高能量骨折,常伴有廣泛性軟組織損傷,治療難度大,其骨折固定方法較多.單純石膏固定或跟骨牽引,臥床時間長,且固定不確切,不能早期功能鍛煉,易致關節(jié)僵硬、骨不連或畸形愈合。鋼板內固定骨膜剝離面大,進一步損傷軟組織及其血供,且術后局部皮膚張力大,易致皮膚壞死、切口感染及骨不連等。外固定支架對脛骨多段骨折亦難以維持力線及控制旋轉,術后畸形愈合及釘?shù)栏腥韭矢?。普通髓內?如梅花針、V形針等)難以防止旋轉和短縮。而交鎖髓內釘治療可采用小切口甚或閉合復位,組織損傷小,感染率低;鎖釘能較好地維持力線并防止旋轉和短縮,且固定牢固,可早期行患肢各關節(jié)功能鍛煉;為中心性固定,應力遮擋小,骨折愈合率高。

        3.2 適應證的選擇 脛骨平臺下5.0 cm至踝關節(jié)上5.0 cm的脛骨骨折為最佳適應證[3],而開放性骨折中,因GustiloⅢC型和部分ⅢB軟組織損傷嚴重,血運極差,傷口污染重,極易感染,建議采用其他方法固定,而不強求使用髓內釘。

        3.3 擴髓與否 對于脛骨多段骨折是否擴髓意見不一,主張擴髓者認為擴髓有利于髓內釘?shù)拇蛉?,可用較粗的髓內釘,增加了內固定的強度和骨折端的穩(wěn)定性。主張擴髓者認為擴髓直接破壞了滋養(yǎng)動脈和皮質內層的血供,加重骨折端的血液循環(huán)障礙,影響骨折愈合。對于開放性骨折,擴髓有使污染擴散的危險,Wiss[4]告感染率高達到24%,建議避免使用擴髓技術。而且不擴髓不僅可簡化操作,還可減少血運破壞、骨壞死、血管栓塞、脂肪栓塞綜合征等并發(fā)癥及降低感染率。對脛骨多段骨折及開放性骨折,筆者傾向于使用不擴髓技術。

        3.4 手術時機 關于手術時機的選擇仍有爭議,對于閉合性骨折,Solheim[5]建議髓內釘手術應在傷后 8 h內進行,而Bone[6]認為傷后72 h內骨折區(qū)的積血是術后感染的隱患,因此建議手術應在傷后3~5 d內進行。筆者認為,閉合性傷口小、污染輕、軟組織損傷不嚴重的開放性脛骨多段骨折(GustiloⅠ型、Ⅱ型)可行急診手術,而對于GustiloⅢA和部分GustiloⅢB型骨折可徹底清創(chuàng)后行跟骨牽引,等軟組織條件允許后再行二期髓內釘內固定術。合并較重頭胸腹損傷者,先治療頭胸腹損傷,待生命征平穩(wěn)、身體條件允許時再行骨折手術。

        3.5 小切口的應用 閉合性復位對軟組織損傷小,但對多段骨折、特別是多段粉碎性骨折難以復位,需多次透視,手術時間長。而小切口直視下骨折容易復位,穿釘順利,手術時間短,出血量少,并可消除骨折端的積血,減少感染機會,減輕患肢腫脹,防止骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

        3.6 功能鍛煉 因交鎖髓內釘固定確切,術后便可早期行骨折鄰近關節(jié)非負重功能鍛煉,骨折處長有部分骨痂后患肢可漸進性負重。出現(xiàn)延遲愈合者可將遠離此骨折線的鎖釘取除,使靜力固定變成動力固定,并扶拐部分負重。本組2例骨折延遲愈合者經(jīng)固定動力化后二月許骨折基本愈合。

        3.7 個人體會 ①對脛骨多段骨折而言,鎖釘成功是手術的關鍵,其中關鍵步驟是限位桿必須固定到位,否則易出現(xiàn)鎖釘沉浮現(xiàn)象。②若脛骨粉碎嚴重無法復位確定長度時,可先將腓骨復位內固定以維持小腿長度,然后再用髓內釘固定脛骨。另外,中下1/3的腓骨骨折亦應同時行內固定術,否則會造成踝關節(jié)失穩(wěn)。③因手術采用非擴髓技術,使用的髓內釘直徑偏小,其強度亦相對偏小,且骨折為多段的不穩(wěn)定性骨折,過早負重易致鎖釘或主釘斷裂,所以患肢需待骨折處有部分骨痂生長后再漸進性下地活動。④若出現(xiàn)骨折延遲愈合,可將遠離此骨折線的鎖釘取除,使靜力性固定變?yōu)閯恿π怨潭?,有利骨折愈合?/p>

        總之,用交鎖骨髓內釘治療脛骨多段骨折,操作簡單,軟組織損傷小,感染率低,固定確切,可早期功能鍛煉,關節(jié)功能障礙少,骨折愈合率高,是脛骨多段骨折一種較理想的治療方法。

        [1]Johner R,Wruh O.Clussification of tibial shaft fractures and correlartion withResultsafter rigid internal fixation.Clin Orthop,1983:(178):7-25.

        [2]Browner BD.The science and practice of intramedullary nailing.2nded,Baltimore:Willians & Wilkins,1996:209-212.

        [3]唐嫄科,劉國平,李繼云,等.交鎖髓內釘治療脛骨骨折.臨床骨科雜志,2003,6(3):259-61.

        [4]Wiss DA,Stetson WB.Unstable Fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail.Clin Orthop,1095,315:56.

        [5]Solheim K,BO O,Langard O.Tibia shafe fracture treated with intramedullary nailing.J Trauma,1977,17:223.

        [6]Bone L,Johnson K.Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing.J Bone Joint Surg(Am),1986,68:877.

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