錢云香

食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理

錢云香

目的 探討食管胃底靜脈曲張破裂出血有效護理措施。方法 對21例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者補充血容量, 止血, 監(jiān)測病情, 做好基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理及健康教育。結(jié)果其中：1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療, 20例出血停止, 康復(fù)出院。結(jié)論 準(zhǔn)確及時的治療、妥善的護理是食管胃底靜脈曲張破裂出血得到控制的關(guān)鍵, 有針對性的心理護理和有目的的健康教育可促進患者早日康復(fù)。

出血；護理

食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科急癥, 致殘率高,病死率高, 醫(yī)療費用高, 臨床治療效果不理想, 約30%初次出血發(fā)作為致死性出血, 約70%幸存者在一年內(nèi)有多次出血,首次出血后一年生存率約為32%［1］。如不采取有效的治療和護理, 患者會因循環(huán)衰竭和肝衰竭而死亡。江蘇省姜堰市人民醫(yī)院 自2011年1月～2013年3月對21例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進行的治療和護理, 效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組12例均為2011年1月～2013年3月本科住院患者,男15例, 女6例, 年齡45～82歲, 平均54歲。確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血, 表現(xiàn)為嘔血、黑便等。采用PPI(質(zhì)子泵抑制劑)+生長抑素+抗菌藥物(+血管活性藥物)聯(lián)合內(nèi)鏡治療, 止血嚴(yán)重時行三腔二囊管壓迫止血過渡性治療。1例出血控制后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療, 其余患者出血控制, 康復(fù)出院。

2 護理措施

2.1 保持環(huán)境安靜, 患者絕對臥床休息至出血停止, 平臥位并略抬高下肢, 保證腦部的血液供應(yīng)。嘔血時, 將頭偏向一側(cè),及時清除口鼻腔的血液, 避免誤吸。準(zhǔn)備好搶救藥品和器材。加強保暖, 做好日常生活護理。

2.2 吸氧, 備血, 立即給予2～3條靜脈留置針通道, 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈, 便于快速補液輸血。

2.3 快速補充血容量 ⑴通常主張先輸液, 但一般避免過多使用鹽水, 因增加了急性沖擊靜脈曲張破裂出血再發(fā)生的可能, 導(dǎo)致腹水的發(fā)生或血管外組織液的積聚加重。(2)存在以下情況考慮緊急輸血：①改變體位出現(xiàn)暈厥血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/L, 紅細胞壓積低于25%［2］。⑵病情危重時, 輸血輸液應(yīng)同時進行, 不宜單輸血而不輸液, 因為急性失血后血液濃縮, 僅僅輸血不會有效改善微循環(huán)的缺血缺氧。肝硬化病人輸新鮮血, 因為庫存血中氨含量較高, 容易誘發(fā)肝性腦病。

2.4 采用PPI+生長抑素+抗菌藥物(+血管活性藥物)聯(lián)合內(nèi)鏡治療。出血量大時先用三腔二囊管壓迫止血后行內(nèi)鏡治療。應(yīng)用生長抑素及其類似藥物以降低曲張靜脈內(nèi)壓力, 可進一步提高內(nèi)鏡治療的成功率［3］。

2.5 神志及生命體征的觀察 (1)大出血時30 min至1h測量生命體征一次, 行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、脈搏細數(shù)、呼吸加快、血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷提示血液灌注不足。(2)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色和量。(3)聽診腸鳴音, 測量心率、血壓、記錄尿量等。(4)詳細記錄, 如有異常及時報告醫(yī)生并處理。(5) 判斷出血是否停止 如果患者脈搏、血壓穩(wěn)定在正常水平, 大便顏色轉(zhuǎn)黃色, 提示出血停止, 因為食管胃底靜脈曲張破裂易反復(fù)發(fā)生出血, 系門脈高壓所致,所以即使出血控制也不能掉以輕心, 仍然要密切觀察, 嚴(yán)防再次出血。

2.6 三腔二囊管的護理 插管之前檢查氣囊有無漏氣, 插入胃內(nèi), 先抽盡胃內(nèi)積血。胃囊注水150～200 ml,緩緩向外牽引管道, 使胃囊壓迫胃底部曲張靜脈；食管囊注水約100 ml, 使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈；管的外端連接0.5 kg沙袋, 通過牽引架作持續(xù)牽引。每12 h將食管囊放水20～30 min, 防止黏膜長期受壓發(fā)生糜爛、壞死［4］。密切觀察、記錄吸出液色及性狀, 了解止血效果。床旁備一把剪刀, 若氣囊滑出阻塞, 立即剪短并將之拉出。加強鼻腔、口腔護理。胃管內(nèi)灌入石蠟油50 ml, 促進胃腸內(nèi)的積血排出, 防止腸道內(nèi)產(chǎn)生過多的氨, 誘發(fā)肝昏迷。完全止血48～72 h后放松氣囊,先抽食管囊后抽胃囊的水, 暫不拔出, 觀察24 h無出血, 口服石蠟油50 ml, 再緩慢拔出。

2.7 藥物護理 (1)口服心得安心率低于60次/min時, 需停止用藥。(2)奧曲肽皮下注射前恢復(fù)室溫后注射, 注射時緩慢并注意有無惡心、嘔吐等反應(yīng)；經(jīng)常更換注射部位, 注射部位可有疼痛、針刺感, 對本藥過敏者禁用。(3)靜脈泵入生長抑素時可有眩暈、耳鳴、臉紅等癥狀。速度超過50 μg/min, 會出現(xiàn)惡心、嘔吐。給藥開始時可暫時性血糖下降, 糖尿病患者每3～4 h查血糖一次。應(yīng)單獨給藥, 不宜與其他藥物配伍給藥。

2.8 飲食護理 急性期應(yīng)禁食, 出血停止后1～2 d漸進高熱量、高維生素溫涼流質(zhì), 避免進食粗糙、堅硬、刺激性食物,細嚼慢咽, 防止損傷曲張靜脈引起再次出血。

2.9 預(yù)防并發(fā)癥 肝硬化所致上消化道出血, 應(yīng)注意清除腸內(nèi)積血, 以免誘發(fā)肝性腦病及加重腹水［5］。

2.10 心理護理 食管胃底靜脈曲張破裂患者出血量較大,情緒緊張, 恐懼, 護士應(yīng)提供安靜、舒適的環(huán)境, 向患者耐心解釋各項操作的過程、配合的注意事項, 避免精神緊張,保持安靜, 積極配合治療。護士要沉著、冷靜, 操作熟練,增加患者的安全感, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 健康教育

向患者講解飲食不當(dāng)是出血的重要誘因, 愈合期進食適量高熱量高維生素低蛋白半流質(zhì)飲食, 宜少量多餐, 忌食刺激性食物、濃茶、咖啡等。禁食堅硬、粗糙的食物, 不宜過飽, 溫度不宜過熱。保持樂觀的情緒, 正視疾病。生活規(guī)律,保持充足的睡眠, 保持大便通暢, 注意保暖, 預(yù)防感染, 戒煙,忌酒等。避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如咳嗽、打噴嚏、用力大便、提舉重物等, 以免誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。按時服藥,定期復(fù)查。如有異常癥狀及體征, 如頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、腹脹、排黑便等, 及時到醫(yī)院就診。

4 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因, 常突然發(fā)生, 嘔血量大, 難控制, 不及時治療可危及生命。“三分治療、七分護理”, 精心的護理是提高生存率的重要措施。護士通過深入了解食管胃底靜脈曲張出血患者的生理、心理改變, 全方位評估, 與醫(yī)生及家屬密切配合, 幫助患者養(yǎng)成良好的生活方式及飲食習(xí)慣, 提高生存質(zhì)量。

［1］ Sharara A.I.Gastroesophageal Variceal Hemorrhage NEJM, 2001,345:669

［2］ 陸再英,鐘南山,謝毅,等.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:483-488.

［3］ 吳云林,孫波.肝硬化食管和胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療進展.中國實用內(nèi)科雜志, 2000,20(1):20-22.

［4］ 顧 沛,徐建鳴,高 穎,等.外科護理學(xué)(二).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2002:154-162.

［5］ 王庸晉,壽松桃,李鐵紅,等.急救護理學(xué).第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:67.

225500 江蘇省姜堰市人民醫(yī)院